Приложение N 6. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 6

к приказу

начальника департамента здравоохранения

и социальной защиты населения

Белгородской области

от 24 января 2012 г. N 99

Регистрационный номер: ___________________________  от __________________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                            В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                 И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

                                                  НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

                               Заявление

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     О предоставлении дубликата лицензии N __________ от ___________

     на осуществление фармацевтической деятельности, предоставленной

     ______________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

     на срок _____________________ бессрочно ______________________

                                Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса)			Виды работ, осуществляемые на объекте
	__ * Аптека готовых лекарственных форм				* розничная торговля лекарственными препаратам для медицинского применения * хранение, лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ * Аптека производственная				* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов				* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ * Аптечный пункт				* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ * Аптечный киоск				* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.	___ * Обособленное (структурное) подразделение медицинских организаций: (врачебная амбулатория, фельдшерский пункт, фельдшерско-акушерский пункт, центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики				* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
8.	Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств				* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
9.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр			Выдан: _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ____________
11.	Идентификационный номер налогоплательщика
12.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)			Код подразделения: _______________ Адрес налоговой инспекции: __________________________________
13.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан: _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ____________
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты

* нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

                 ФИО, должность руководителя юридического лица

                      или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить   дубликат   лицензии  на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

     Достоверность  представленных  документов  подтверждаю.  Обязуюсь  в

случае преобразования,  изменения наименования или адреса (адресов) места

осуществления  лицензируемого вида деятельности не  позднее чем через  15

дней подать заявление о переоформлении лицензии.

"__" ___________ 201_ г.      Руководитель

                              организации-заявителя _____________________

                                                        ФИО, подпись

                              М.П.

Регистрационный номер __________________________________

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________, в лице

представителя соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

представил,  а  лицензирующий  орган  -  Департамент  здравоохранения   и

социальной  защиты населения  Белгородской  области принял  от соискателя

лицензии (лицензиата) "___" ______________ 20___ г. за N ________________

нижеследующие документы для получения дубликата лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении дубликата лицензии
2.	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 руб. за предоставление дубликата лицензии)
2.	Испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии)
4.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на предоставление дубликата лицензии
	Итого:

* копии учредительных документов представляются заверенные нотариусом.

Документы принял:		Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат)
Должность сотрудника Департамента		Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель,
Фамилия		Представитель соискателя лицензии	По доверенности N _______
Имя		Фамилия
Отчество		Имя
		Отчество

М.П.