Приложение N 2. Сведения о материально-техническом оснащении

Приложение N 2

к заявлению

              СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ

             ______________________________________________

                  (наименование и адрес учреждения на

                       каждый обособленный объект)

                         4. Медицинская техника

               4.1. Перечень медицинского оборудования:

Наименование оборудования и инструментов	Год выпуска	% физического износа	Продление ресурса эксплуатации с указанием даты документа	Находится на гарантии (сервисном обслуживании на срок до)

(заполняется отдельно по каждому разделу: стоматологическое, рентгенологическое, лабораторное, ультразвуковое, физиотерапевтическое, эндоскопическое и т.д.)

4.2. Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное или техническое обслуживание. Копия лицензии этой организации.

4.3. Копия акта обследования технического состояния медицинской техники и оборудования, изготовленных более 1 года назад, по вышеуказанным разделам. (Обследование может проводиться организацией, имеющей лицензию на осуществление технического обслуживания медицинской техники).

М.П.	Руководитель _____________________ (_______________)

5. Перечень имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала	Количество

М.П.	Руководитель _____________________ (_______________)

6. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели (с указанием количества)

Наименование медицинской мебели	Количество

М.П.	Руководитель _____________________ (_______________)