Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 2

к приказу

начальника департамента здравоохранения

и социальной защиты населения

Белгородской области

от 24 января 2012 г. N 99

Регистрационный номер ___________________________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                          В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                            СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

                                                БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

          О переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

    N _______, выданного ____________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

               на срок с _____________ по ______________

в связи с:

_________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_________ * изменением наименования юридического лица или имени, фамилии, отчества индивидуального предпринимателя

_________ * изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

_________ * изменением реквизитов документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_________ * изменением адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

_________ * намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу его осуществления, не указанному в лицензии**

_________ * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих лицензируемый вид деятельности**

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности)
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (С указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности)	Адрес:1 Основание использования _______________________	Адрес:1 Основание использования _______________________
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____ N _____	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия _____ N _______________
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______ ________________________ Адрес налоговой инспекции: ________________________	Код подразделения _______ ________________________ Адрес налоговой инспекции: ________________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____ N _____	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____ N _____
12.	ГРН
13.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия _____________ N _____________
14.	Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)	Выдан __________________________________ Дата выдачи: ______________ Номер письма: _____________ ОКПО: ___________________
15.	Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)	Оформлено (дата) Утверждено Номер решения
16.	Контактный телефон, факс
17.	Адрес электронной почты

* нужное указать

** прилагается приложение к заявлению N 1 и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (выполняемых работ, оказываемых услуг) по этому адресу в соответствии с перечнем установленным Положением о лицензировании медицинской деятельности (приложения N 2 - 4).

В лице _________________________________________________________________,

       ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                                предпринимателя

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

переоформить лицензии на осуществление медицинской деятельности.

     Копию платежного поручения  с оригинальной отметкой банка о принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление лицензии

прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя ________________ (_________________)

                                       подпись               ФИО

                                                   М.П.

"___" ____________ 201_ г.

Регистрационный номер __________________________________

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________, в лице

представителя соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

представил,  а  лицензирующий  орган  -  Департамент   здравоохранения  и

социальной  защиты  населения Белгородской области  принял от  соискателя

лицензии (лицензиата) "___" ______________ 20___ г. за N ________________

нижеследующие  документы  для   предоставления  лицензии  на  медицинскую

деятельность, переоформления лицензии (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2.	Оригинал лицензии
3.	* Копии учредительных документов
4.	Платежное поручение с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за переоформление лицензии, в связи с внесением дополнений в сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности; Платежное поручение с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление лицензии
5.	* Копия, выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
6.	* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
7.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
9.	* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
10.	* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* копии учредительных документов представляются заверенные нотариусом.

Документы принял:		Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат)
Должность сотрудника Департамента		Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель,
Фамилия		Представитель соискателя лицензии	По доверенности N _______
Имя		Фамилия
Отчество		Имя
		Отчество

М.П.