Приложение 2. Направительная карта

Приложение 2

к приказу начальника департамента

здравоохранения и социальной защиты

населения Белгородской области

от 3 февраля 2012 г. N 206

                           НАПРАВИТЕЛЬНАЯ КАРТА N                       

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

    (наименование структурного подразделения медицинской организации

_________________________________________________________________________

                    указать стационар либо поликлиника)

_________________________________________________________________________

вид помощи (стационарная или амбулаторно-поликлиническая)

НА КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ (МРТ, СКТ, КТ) И РАДИОИЗОТОПНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

(стоимость исследования оплачивается страховой медицинской организацией)

В _______________________________________________________________________

     (наименование медицинской организации, проводящей исследование)

На проведение ________________________ без контраста, с контрастированием,

           (вид компьютерной томографии)          (нужное подчеркнуть)

с болюсным контрастированием

На "_____" _______________20___г. Время исследования ______________ часов

Пациент: Ф.И.О.__________________________________________________________

Возраст_____Адрес________________________________________________________

Серия и номер страхового медицинского полиса_____________________________

Вес пациента ______________________________

Кратко жалобы и анамнез__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Необходимые клинические данные о пациенте____________________________

_________________________________________________________________________

III. Предварительный диагноз (МКБ-X)_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Код исследования МЭС ( для стационарной помощи)_________________________

IV. Область исследования ________________________________________________

_________________________________________________________________________

V. Что хотел бы уточнить лечащий врач?___________________________________

_________________________________________________________________________

Лечащий врач______________________________контактный телефон_____________

                (ФИО, личная печать)

Заведующий отделением ___________________ Главный врач___________________

                     (ФИО, личная печать)            (ФИО, личная печать)

Пациент с разъяснениями ознакомлен: _____________________________________

                                              (подпись пациента)

Круглая печать ЛПУ

Пациентам при себе иметь результаты предыдущих  исследований  (заключения

УЗИ, рентгенограммы, томограммы, ) и пустые электронные  носители  (CD-R)

3 шт.

Согласие на обработку персональных данных оформленное  в  соответствии  с

действующим законодательством

* в направительной карте заполняются все графы, разборчиво