Приложение N 2. Протокол решения комиссии департамента здравоохранения и социальной защиты населения области по отбору жителей Белгородской области в возрасте до 18 лет (в возрасте до 18 лет и женщин по профилю "акушерство и гинекология") для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 2

к положению о комиссии департамента

здравоохранения и социальной защиты

населения области по отбору жителей

Белгородской области для оказания

высокотехнологичной медицинской помощи

                        Протокол N____________                           

    решения комиссии департамента здравоохранения и социальной защиты    

   населения области по отбору жителей Белгородской области в возрасте   

    до 18 лет (в возрасте до 18 лет и женщин по профилю "акушерство и    

    гинекология") для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

               от ________ _____________ 20_____ года

Комиссия, утвержденная приказом начальника департамента

от __ __________ 20__ года N "______", в составе:

Председатель ______________________________________________

Заместитель председателя __________________________________

Секретарь _________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________

                ___________________________________________

                ___________________________________________

Рассмотрела медицинские документы________________________________________

                                           (Ф.И.О. пациента)

_________________________________________________________________________

                   (паспортные данные, домашний адрес)

_________________________________________________________________________

                        (основной диагноз)

Заключение комиссии:

1. Направляется в медицинскую организацию для оказания ВМП.

2. Отсутствуют  медицинские  показания  для  направления  в   медицинскую

организацию для оказания ВМП

3. Направляется в медицинскую организацию по месту лечения  и  наблюдения

пациента с целью проведения дополнительного обследования.

4. Направляется в медицинскую организацию для оказания специализированной

медицинской помощи.

Код диагноза по МКБ-10 ______, код профиля ВМП______, код вида ВМП______,

в________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации, в которое направляется пациент

                   для оказания ВМП или СМП)

Рекомендации комиссии: __________________________________________________

Председатель _________________________________________

                               (подпись)

Заместитель председателя _____________________________

                               (подпись)

Секретарь ____________________________________________

                               (подпись)

Члены комиссии:_______________________________________

                               (подпись)