Приложение. Форма заявки на включение научно-практических мероприятий в План научно-практических мероприятий

Приложение

к положению

об организации работ по формированию

плана научно-практических мероприятий

департамента здравоохранения и

социальной защиты населения области

Форма
заявки на включение научно-практических мероприятий в План научно-практических мероприятий

1.	Вид и наименование научно-практического мероприятия _________________________________________________________________
2.	Место проведения, организация (орган) (адрес, наименование) _________________________________________________________________
3.	Время, место проведения научно-практического мероприятия (число, месяц, год, количество дней) _________________________________________________________________
4.	Количество и состав (наименование специальностей) участников научно-практического мероприятия (всего, в том числе иногородних) _________________________________________________________________
5.	Ответственная(ый) за проведение научно-практического мероприятия (Ф.И.О., должность, к. телефон, факс, e-mail) _________________________________________________________________
6.	Участие представителей органов государственной власти, органов местного самоуправления _________________________________________________________________
7.	Международное участие (если планируется) _________________________________________________________________
8.	Обоснование целесообразности включения научно-практического мероприятия в План научно-практических мероприятий департамента здравоохранения и социальной защиты населения области _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________