Приложение N 8. Форма "Карточка летального исхода пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии"

Приложение N 8

к приказу

начальника департамента

здравоохранения и социальной

защиты населения Белгородской области

от 15 февраля 2012 г. N 292

                    Форма "Карточка летального исхода                    

          пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии"             

     Направляется  в  ОГКУЗ  "Территориальный  центр  медицины  катастроф

Белгородской области" в течение  суток  с  момента  летального  исхода  в

травмоцентре факсом по тел. 8 (4722) 32-96-00 (круглосуточно)

     Травмоцентр ___________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, возраст _________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Домашний адрес, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата, время, место ДТП________________________________________________

                            (населенный пункт, наименование трассы, км)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Порядок доставки в травмоцентр _______________________________________

5. Помощь на догоспитальном этапе _______________________________________

________________________________________________________________________

6. Дата, время госпитализации ___________________________________________

7. Состояние при поступлении ____________________________________________

8. Диагноз при поступлении ______________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Клинический диагноз __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Проведенное лечение _________________________________________________

                                  (дата операции, вид, объем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.Отделение, в котором находился _______________________________________

12. Консультации специалистов ___________________________________________

                                  (специальность, дата, рекомендации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13.Дата, время летального исхода ________________________________________

14. Посмертный диагноз __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время составления ________________________________________________

Подпись руководителя ____________________________________________________