Приложение N 7. Форма "Карточка пострадавшего при дорожно-транспортном происшествии"

Приложение N 7

к приказу

начальника департамента

здравоохранения и социальной

защиты населения Белгородской области

от 15 февраля 2012 г. N 292

  Форма "Карточка пострадавшего при дорожно-транспортном происшествии"

     Направляется  в  ОГКУЗ  "Территориальный  центр  медицины  катастроф

Белгородской  области"  в  течение  суток  с  момента   оказания   помощи

пострадавшему на догоспитальном этапе  факсом  по  тел. 8 (4722) 32-96-00

(круглосуточно).

              Травмоцентр _______________________________

Ф.И.О. пострадавшего_____________________________________________________

Год рождения ______ домашний адрес ______________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Дата и время ДТП_________________________________________________________

Место ДТП _______________________________________________________________

                  (населенный пункт, наименование трассы, км)

Характер ДТП ____________________________________________________________

                 (наезд на пешехода, столкновение автомобилей и т.п.)

Помощь на догоспитальном этапе:

   кем оказана___________________________________________________________

   время_________________________________________________________________

   объем ________________________________________________________________

   противошоковые мероприятия____________________________________________

   иммобилизация ________________________________________________________

При летальном исходе на догоспитальном этапе:

   время_____________ место _____________________________________________

   причина_______________________________________________________________

Время доставки в травмоцентр  ___________________________________________

Состояние при госпитализации_____________________________________________

Диагноз при поступлении__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отделение госпитализации ________________________________________________

                          (при отказе от госпитализации указать причину)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нуждаемость в консультации ______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать профиль, сроки, цель)

Дата и время составления ________________________________________________

Подпись руководителя травмоцентра _______________________________________