Приложение N 8. Акт проверки (выездная) соблюдения лицензиатом - юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями лицензионных требований при осуществлении фармацевтической деятельности

Приложение N 8

к приказу

начальника департамента

здравоохранения и социальной

защиты населения области

от 24 января 2012 г. N 100

       Департамент здравоохранения и социальной защиты населения

                           Белгородской области

__________________________                     "__" _____________ 20__ г.

 (место составления акта)                        (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                          Акт выездной проверки

             соблюдения лицензиатом - юридическими лицами и

        индивидуальными предпринимателями лицензионных требований

             при осуществлении фармацевтической деятельности

                             N ___________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                    (плановая/внеплановая,

                    документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

         последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

"__" ___ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений юридического лица или

     при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                          по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

                           или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: _________

                           (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившие проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

    привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

      указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

       должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

         с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

      наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали __________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

    представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

     проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

                 при проведении мероприятий по проверке)

1. Выявлены    нарушения    обязательных   требований   или   требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов):

1.1. наличие  у  соискателя  лицензии/лицензиата  на  праве собственности

или   на   ином   законном   основании   необходимых   для  осуществления

фармацевтической  деятельности по указанному новому адресу оборудования и

помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не

зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре  прав на недвижимое

имущество  и  сделок  с ним (в случае если такие права зарегистрированы в

указанном   реестре  -  сведения  об  этих  помещениях)  (за  исключением

медицинских    организаций,    обособленных   подразделений   медицинских

организаций);

1.2. наличие  у соискателя лицензии/лицензиата необходимого оборудования,

соответствующего       установленным       требованиям,      а      также

санитарно-эпидемиологического   заключения   о   соответствии  помещений,

предназначенных  для  выполнения  (осуществления)  новых  работ  (услуг),

требованиям  санитарных  правил  (за исключением медицинских организаций,

обособленных   подразделений   медицинских   организаций),   выданного  в

установленном порядке;

1.3. наличие  у  соискателя лицензии/лицензиата работников, заключивших с

ним  трудовые  договоры, деятельность непосредственно связана с розничной

торговлей   лекарственными   препаратами,   их   отпуском,   хранением  и

изготовлением, имеющих:

- для  осуществления  фармацевтической  деятельности  в  сфере  обращения

лекарственных   средств   для  медицинского  применения  (за  исключением

обособленных  подразделений медицинских организаций) - высшее или среднее

фармацевтическое образование и сертификат специалиста;

- для  осуществления  фармацевтической  деятельности  в  сфере  обращения

лекарственных   средств   для   медицинского  применения  в  обособленных

подразделениях  медицинских организаций - дополнительное профессиональное

образование  в  части  розничной  торговли лекарственными препаратами для

медицинского  применения  при  наличии права на осуществление медицинской

деятельности;

выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении о начале

осуществления   отдельных    видов    предпринимательской   деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов): _______________________________

выявлены    нарушения    обязательных    требований    или    требований,

установленных    муниципальными    правовыми    актами    (с    указанием

положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок юридического лица, проводимых органами

государственного  контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________              _____________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                      юридического лица индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

Журнал    учета     проверок     юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

______________________              _____________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                      юридического лица индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                                         ________________

                                                            (подпись)

С   актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:  _______________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку)