Приложение N 3. Акт проверки в части соблюдения лицензиатами - юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 3

к приказу

начальника департамента

здравоохранения и социальной

защиты населения области

от 24 января 2012 г. N 100

       Департамент здравоохранения и социальной защиты населения

                           Белгородской области

__________________________                     "__" _____________ 20__ г.

 (место составления акта)                        (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                                  АКТ

         проверки (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

             соблюдения лицензиатом - юридическими лицами

      и индивидуальными предпринимателями лицензионных требований

              при осуществлении медицинской деятельности

                             N ___________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                      (плановая/внеплановая,

                      документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

       последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

"__" ___ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений юридического лица или

     при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                          по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

               (наименование органа государственного контроля (надзора)

                         или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: _________

             (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата   и   номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

    (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                     или среднего предпринимательства)

Лицо(а),   проводившие проверку: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

        в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

      экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

   (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

      экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

        об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                      выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали __________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

   уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

    представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

    представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

     проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

               при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

Выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований:  или

требований,  установленных  муниципальными  правовыми актами (с указанием

положений (нормативных) правовых актов):

    1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности

или   на   ином   законном  основании  зданий,  помещений, оборудования и

медицинской    техники,   необходимых   для   выполнения  работ  (услуг),

соответствующих    установленным   к   ним   требованиям   (в   нарушение

пп. "а" пункта 5 Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности,

утвержденного    Постановлением    Правительства   Российской   Федерации

от 22 января 2007 г. N 30):

    1.1.1.  Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о

регистрации   права  собственности,  договор  аренды  или иные документы,

подтверждающие   законное   право   пользования  зданиями  и помещениями,

оформленные  в  соответствии  с  действующим законодательством Российской

Федерации) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.1.2. Отсутствие зданий, помещений, необходимых для выполнения работ

(услуг), соответствующих установленным требованиям ______________________

_________________________________________________________________________

(с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.1.3. Отсутствие  оборудования  и  медицинской техники, необходимого

для осуществления медицинской деятельности ______________________________

_________________________________________________________________________

         (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.2.   Отсутствие   у   руководителя   или  заместителя  руководителя

юридического   лица   либо   у   руководителя структурного подразделения,

ответственного  за осуществление лицензируемой деятельности, - лицензиата

высшего  (среднего  -  в  случае  выполнения работ (услуг) по доврачебной

помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или

дополнительного  профессионального  (медицинского)  образования  и  стажа

работы  по  специальности  (менее  5 лет)  (в  нарушение пп. "б" пункта 5

Положения   о   лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 22 января 2007 г.

N 30):

    1.2.1. Отсутствие   приказа  или  иного  документа  о  назначении  на

должность    руководителя    юридического    лица    либо    руководителя

структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.2.2.   Отсутствие   диплома   о   высшем (среднем) профессиональном

(медицинском)     образовании,     послевузовском    или   дополнительном

профессиональном (медицинском) образовании ______________________________

_________________________________________________________________________

        (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.2.3. Отсутствие  стажа  работы  по  специальности  (менее 5 лет) (в

соответствии с записями в трудовой книжке) ______________________________

_________________________________________________________________________

         (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.3. Отсутствие  в  штате  лицензиата  или  непривлечение  им на ином

законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг)

имеющих  высшее  или среднее профессиональное (медицинское) образование и

сертификат   специалиста,   соответствующие   требованиям   и   характеру

выполняемых  работ  (услуг)  (в  нарушение  пп.  "г" пункта 5 Положения о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

    1.3.1. Отсутствие   диплома   о   высшем  (среднем)  профессиональном

(медицинском) образовании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.3.2. Отсутствие сертификата специалиста ___________________________

_________________________________________________________________________

        (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.4. Отсутствие  повышения  квалификации специалистов, осуществляющих

работы  (услуги) (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп. "д" пункта 5

Положения   о   лицензировании   медицинской  деятельности, утвержденного

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 22 января 2007 г.

N 30): __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.4.1.   Наличие  специалистов,  не  прошедших повышение квалификации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.5. Несоблюдение     лицензиатом    медицинских    технологий    при

осуществлении   медицинской  деятельности,  разрешенных  к  применению  в

порядке,   установленном   законодательством   Российской   Федерации  (в

нарушение   пп.   "е"  пункта 5 Положения  о  лицензировании  медицинской

деятельности,   утвержденного   Постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.6. Несоблюдение  лицензиатом санитарных правил при осуществлении им

медицинской  деятельности  (в  нарушение  пп.  "ж"  пункта  5 Положения о

лицензировании   медицинской   деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства   Российской   Федерации   от   22   января  2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

        (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.7. Необеспечение   лицензиатом    при   осуществлении   медицинской

деятельности  контроля  за соответствием качества выполняемых медицинских

работ   (услуг)   установленным  требованиям  (стандартам)  (в  нарушение

пп.  "з"  пункта  5  Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного    Постановлением    Правительства   Российской   Федерации

от 22 января 2007 г. N 30): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.8. Несоблюдение   лицензиатом    правил    предоставления   платных

медицинских  услуг,  утвержденных  в  установленном  порядке (в нарушение

пп.  "и"  пункта  5  Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного    Постановлением    Правительства   Российской   Федерации

от  22 января 2007 г. N 30): ____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.9. Отсутствие   в  штате  лицензиата  специалистов,  осуществляющих

техническое  обслуживание  медицинской  техники, или наличие у лицензиата

договора  с  организацией,  имеющей  лицензию на осуществление этого вида

деятельности  (в  нарушение  пп.  "к" пункта 5 Положения о лицензировании

медицинской   деятельности,  утвержденного  Постановлением  Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

    1.10. Неведение    лицензиатом    при    осуществлении    медицинской

деятельности  учетной  и  отчетной  медицинской документации (в нарушение

пп. "л" пункта 5 Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности,

утвержденного    Постановлением    Правительства   Российской   Федерации

от 22 января 2007 г. N 30): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (с указанием характера; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении о начале

осуществления   отдельных   видов    предпринимательской    деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием  реквизитов

выданных предписаний: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нарушений не выявлено ___________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок юридического лица, проводимых органами

государственного  контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________              _____________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                      юридического лица индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

Журнал    учета     проверок     юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

______________________              _____________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                      юридического лица индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

С   актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:  _______________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку)