Приложение N 5. Акт проверки соблюдения/возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований

Приложение N 5

к приказу

начальника департамента

здравоохранения и социальной

защиты населения области

от 24 января 2012 г. N 100

       Департамент здравоохранения и социальной защиты населения

                           Белгородской области

__________________________                     "__" _____________ 20__ г.

 (место составления акта)                        (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                            Акт проверки

      (плановая/внеплановая, документарная/выездная) соблюдения

      возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом)

    лицензионных требований при осуществлении ______________________

                            деятельности

                      (при отсутствии объекта)

Адрес места осуществления деятельности: _________________________________

                                               (место проверки)

Место   нахождения  юридического  лица/место  жительства  индивидуального

предпринимателя:

________________________________________________________________________.

Основной государственный регистрационный номер: _________________________

ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя): _______________

На   основании:   приказа   начальника   департамента  здравоохранения  и

социальной защиты населения Белгородской области  от "___" _______ 20  г.

N _____

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

        фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется),

        должность руководителя, заместителя руководителя

          органа государственного контроля (надзора),

     издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

Была проведена проверка в отношении: ____________________________________

(полное и (в случае, если имеется), сокращенное наименование, в том числе

 фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если

           имеется отчество) индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: с 00 часов 00 мин  по 00 часов 00 мин.

Акт составлен: __________________________________________________________

      (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                          муниципального контроля)

С   копией   распоряжения/приказа   о   проведении  проверки  ознакомлен:

_________________________________________________

 (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата   и   номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: проверка плановая

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

                     среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившие проверку: _________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

   должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

       в случае привлечения к  участию к проверке экспертов,

    экспертных организаций указываются фамилии,   имена, отчества

  (в случае, если имеются), должности экспертов и/или  наименование

      экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

        об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

                       выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:__________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

                          должность руководителя, иного должностного лица

                                    (должностных лиц) или уполномоченного

                                         представителя юридического лица)

В ходе проведения проверки:

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

 иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                                             ____________

                                                               (подпись)