Приложение N 6. Акт документарной проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии/лицензиата возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности

Приложение N 6

к приказу

начальника департамента

здравоохранения и социальной

защиты населения области

от 24 января 2012 г. N 100

      Акт документарной проверки полноты и достоверности сведений

  о соискателе лицензии/лицензиата возможности выполнения лицензионных

  требований и условий при осуществлении фармацевтической  деятельности

                                                  "___" _________ 201_ г.

На основании приказа начальника департамента здравоохранения и социальной

защиты населения Белгородской области от "__"  ______201_ г. N ____

по  представленным  документам проведена проверка полноты и достоверности

сведений  о  соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных

требований без выезда на место осуществления лицензируемой деятельности.

Полное наименование юридического лица: __________________________________

Местонахождение юридического лица: ______________________________________

ИНН. _____________________________ код ОКПО. ____________________________

Места осуществления лицензируемой деятельности:

_________________________________________________________________________

Имеется лицензия (и) на фармацевтическую деятельность:

- N ______________________, срок действия: с ____________ по ____________

Предоставлена лицензирующим органом: ___________________________________.

Для  получения  лицензии  на  осуществление фармацевтической деятельности

соискателем   представлены   следующие  учредительные  и  регистрационные

документы:

1. (Электронное    подтверждение)    Документ,    подтверждающий   уплату

государственной пошлины за предоставление/переоформление лицензии;

2. Заявление о предоставлении лицензии;

3. Копии      учредительных      документов      юридического       лица,

засвидетельствованные в нотариальном порядке;

     Проверка  полноты  и достоверности сведений, указанных в документах,

представленных  для  получения  лицензии, проведена путем сопоставления с

соответствующими   сведениями   из   Единого   государственного   реестра

юридических лиц.

     В  результате  проверки  выявлено  соответствие сведениям из единого

государственного реестра юридических лиц:

1. Заявление о предоставлении лицензии;

2. Копии       учредительных      документов      юридического      лица,

засвидетельствованные в нотариальном порядке;

3. (Электронное    подтверждение)    Документ,    подтверждающий   уплату

государственной пошлины за предоставление/переоформление лицензии;

По  представленным  документам  проведена проверка возможности выполнения

соискателем лицензионных требований и условий по адресу:

В результате проверки выявлено:

1. Документы,  подтверждающие  наличие  у  соискателя  лицензии  на праве

собственности   или   на   ином   законном   основании   необходимых  для

осуществления  фармацевтической  деятельности  оборудования  и помещений,

соответствующих   установленным   требованиям,   права   на  которые   не

зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре  прав на недвижимое

имущество  и  сделок  с ним (в случае если такие права зарегистрированы в

указанном   реестре  -  сведения  об  этих  помещениях)  (за  исключением

медицинских    организаций,    обособленных   подразделений   медицинских

организаций);    (постановление    Правительства   Российской   Федерации

от    22.12.2011   г.   N  1081   "О   лицензировании    фармацевтической

деятельности").

- соответствует / не соответствует

2. Документы   о   высшем  или  среднем  фармацевтическом  образовании  и

сертификатов    специалистов   -   для   осуществления   фармацевтической

деятельности  в   сфере  обращения лекарственных средств для медицинского

применения   (за   исключением   обособленных  подразделений  медицинских

организаций);

Документы   о   дополнительном   профессиональном   образовании  в  части

розничной    торговли   лекарственными   препаратами   для   медицинского

применения   и  о наличии права на осуществление медицинской деятельности

- для   осуществления  фармацевтической  деятельности  в  сфере обращения

лекарственных   средств   для   медицинского  применения  в  обособленных

подразделениях медицинских организаций;

Документы  о  высшем или среднем фармацевтическом либо высшем или среднем

ветеринарном  образовании и сертификатов специалистов - для осуществления

фармацевтической  деятельности  в  сфере  обращения лекарственных средств

для ветеринарного применения;

Документы  или  заверенные в установленном порядке выписки из документов,

которые  в  случаях,  предусмотренных  настоящим Положением, подтверждают

наличие   необходимого  стажа  работы  по  специальности  у  руководителя

организации,       индивидуального     предпринимателя     (постановление

Правительства     Российской    Федерации   от   22.12.2011   г.   N 1081

"О лицензировании фармацевтической деятельности").

- соответствует / не соответствует

3. Сведения   о   наличии   санитарно-эпидемиологического   заключения  о

соответствии   помещений  требованиям  санитарных  правил (за исключением

медицинских    организаций,    обособленных   подразделений   медицинских

организаций),    выданного   в   установленном   порядке   (постановление

Правительства    Российской    Федерации    от   22.12.2011   г.   N 1081

"О лицензировании фармацевтической деятельности").

1. Санитарно-эпидемиологическое заключение N ________ от _________ 201_;

- соответствует/не соответствует

ВЫВОД

Соответствуют/ не соответствует лицензионным требованиям:

Сотрудники  департамента  здравоохранения  и  социальной защиты населения

Белгородской области:

_________________________________________________________________________

                                должность

_________________________________________________________________________

                                 Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

                                 подпись