Приложение N 1. Порядок организации работы по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку в Белгородской области

Приложение N 1

к приказу

начальника департамента здравоохранения

и социальной защиты населения

Белгородской области

от 28 апреля 2012 г. N 1020

Порядок
организации работы по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку в Белгородской области

1. Выявление ВИЧ-инфекции у беременных.

С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку всем беременным женщинам, которые планируют сохранить беременность, должно быть проведено тестирование на ВИЧ-инфекцию с обязательным пред- и послетестовым консультированием в соответствии с приложением N 3 к настоящему Порядку. Следует проводить двукратное тестирование:

- при первичном обращении по поводу беременности;

- в третьем триместре беременности (34 - 36 недель).

Для исключения пропусков ВИЧ-инфицирования по причине нахождения беременной в серонегативном периоде, тестированию на ВИЧ-инфекцию должны подвергаться и биологические отцы будущего ребёнка на сроке беременности женщины 20 - 26 недель. Данные тестирования партнёра вклеиваются в обменную карту беременной. Если половой партнёр беременной женщины недоступен, необходимо провести анкетирование женщины для определения наличия риска инфицирования ВИЧ в соответствии с приложением N 4 к настоящему Порядку. В случае положительного результата теста, женщина подлежит тестированию на провирусную ДНК или РНК ВИЧ в центре СПИД до 28 недели беременности.

Женщинам, не тестированным двукратно на ВИЧ-инфекцию во время беременности, необходимо пройти стандартное тестирование при госпитализации в акушерский стационар на роды.

В экстренных ситуациях, при невозможности ожидания результатов стандартного тестирования на ВИЧ-инфекцию (в родах), обязательно проведение экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию с помощью экспресс-тест-систем, разрешенных к применению Министерством здравоохранения и социального развития России в приёмном отделении родовспомогательного учреждения. Беременных употребляющих парентерально в немедицинских целях психотропные вещества и/или вступающих в незащищенные половые контакты с ВИЧ инфицированным партнером обследовать на ВИЧ на сроке 34 - 36 недель и дополнительно тестировать экспресс-методом при поступлении на роды независимо от количества исследований во время беременности. Получение положительного результата экспресс-теста является основанием для принятия решения о назначении химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Подтверждение результата предварительного экспресс-теста обязательно методом иммуноферментного анализа (далее - ИФА) из остатка сыворотки после экспресс-тестирования. При невозможности экспресс-тестирования роженицы, не имеющей документов, подтверждающих отсутствие ВИЧ-инфекции, проведение экстренной химиопрофилактики вертикальной передача ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку является обязательным. После получения отрицательного результата в ИФА на ВИЧ-инфекцию профилактическое лечение отменяется. Тестирование с использованием экспресс-тестов так же сопровождается консультированием, которое состоит из пред- и послетестовых консультирований (приложение N 3 к настоящему Порядку) и проводится акушером-гинекологом родовспомогательного учреждения. При проведении консультирования перед экспресс-тестированием, необходимо, акцентировать внимание женщины на том, что исследование проводится исключительно с целью профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. При положительном результате экспресс-теста женщине и ребенку должны быть проведены следующие меры, снижающие риск инфицирования ребенка ВИЧ-инфекцией:

- химиопрофилактика женщине и ребенку;

- ведение родов, учитывая рекомендации по снижению риска заражения ВИЧ ребенка в период родов;

- исключение грудного кормления и кормления материнским молоком до окончательного решения вопроса о наличии или отсутствии у пациентки ВИЧ-инфекции.

Необходимо объяснить женщине, что результат экспресс-теста позволяет лишь заподозрить у женщины ВИЧ-инфекцию, он будет проверен стандартной методикой.

После получения положительных результатов стандартного тестирования проводится дополнительное послетестовое консультирование, которое проводится врачом-инфекционистом центра СПИД или доверенным инфекционистом территориального образования непосредственно в родовспомогательном учреждении.

Во время послетестового консультирования необходимо повторить информацию, предоставляемую пациентке до тестирования. При послетестовом консультировании беременных, оказавшихся ВИЧ-инфицированными, следует более подробно остановиться на вопросах риска передачи ВИЧ от матери ребенку, методов его предупреждения, необходимости искусственного вскармливания новорожденного, диагностики ВИЧ у ребенка, необходимости дальнейшего врачебного наблюдения женщины и ребенка в Центре СПИД и на вопросах сохранения репродуктивного здоровья женщины.

2. Особенности диспансерного наблюдения в дородовом периоде.

Беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции наблюдаются совместно инфекционистом территориального центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (далее - Центр СПИД) и акушером-гинекологом в соответствии с алгоритмом диспансерного наблюдения ВИЧ-положительных беременных (приложение N 2 к настоящему Порядку).

В период диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированной беременной женщиной рекомендуется избегать любой процедуры, при которой может увеличиться возможность контакта плода с кровью матери (амниоцентез, взятие проб ворсин хориона и т.д.). При акушерско-гинекологическом мониторинге беременных с ВИЧ-инфекцией преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода.

В обменную карту ВИЧ-инфицированной женщины вклеивается "Индивидуальная карта профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку" (приложение N 1 к настоящему Порядку) с рекомендациями специалистов центра СПИД по химиопрофилактике и родоразрешению для акушера-гинеколога и неонатолога, которая после заполнения акушером-гинекологом и неонатологом родовспомогательного учреждения и выписки родильницы, направляется в центр СПИД в течение 5 календарных дней.

3. Особенности родоразрешения.

Во время родов нежелателен безводный период более 4 часов, так как при этом риск инфицирования ребенка, увеличивается в 2 раза. При ведении родов через естественные родовые пути рекомендуется обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа.

Новорожденному ребенку проводится гигиеническая ванна с раствором хлоргексидина (50 мл. 0,25-процентного раствора хлоргексидина на 10 литров воды).

Все акушерские манипуляции в период родов (перинео/эпизиотомия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода) должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке.

Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38-й недели беременности) предотвращает контакт плода с инфицированными секретами материнского организма. Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ рекомендуется:

1) при недостаточной эффективности химиопрофилактики, проводимой в период беременности - количество вируса в крови матери (вирусная нагрузка) перед родами более 1000 коп/мл.;

2) в случае невозможности проведения исследования крови на вирусную нагрузку

или

- химиопрофилактика была начата после 36-й недели беременности

или

- выявлена клиническая прогрессия ВИЧ-инфекции или снижение уровня CD4+ более чем на 30% в динамике (в двух разных порциях крови).

При невозможности проведения химиопрофилактики в родах или если химиопрофилактика не проводилась во время беременности, кесарево сечение может быть альтернативной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ в период родов до 50%. При этом окончательное решение о способе родоразрешения ВИЧ-инфицированной беременной женщины принимается акушером-гинекологом и неонатологом родовспомогательного учреждения в индивидуальном порядке, учитывая интересы матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений.

Направление на плановое кесарево сечение осуществляется акушером-гинекологом женской консультации на основании рекомендации инфекциониста центра СПИД (или доверенного врача-инфекциониста территории) в перинатальные центры по месту приписки беременной женщины.

Кесарево сечение, проводимое в экстренном порядке, после излития околоплодных вод и начала активной родовой деятельности имеет меньший профилактический эффект. Если после излития околоплодных вод прошло более 4 часов, проведение кесарева сечения с целью снижения риска интранатальной передачи ВИЧ-инфекции нецелесообразно.

Для предотвращения инфицирования детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин, следует не прикладывать их к груди и не кормить материнским молоком, а сразу же после рождения переводить на искусственное вскармливание.

Если женщина приняла решение о грудном вскармливании, продолжить химиотерапию до полного прекращения кормления грудью и еще 7 дней без ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ).

4. Химиопрофилактика.

Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках (после 30-й недели), во время родов и при грудном вскармливании. Риск инфицирования ребенка повышается, если мать была заражена в течение шести месяцев перед наступлением беременности или в период беременности, а также если беременность наступила на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадия 4Б-4В по Российской классификации ВИЧ-инфекции 2006 г., утверждённой Приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.03.2006 года N 166 "Об утверждении инструкции по заполнению годовой формы федерального государственного статистического наблюдения N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией").

Химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку включает в себя:

- химиопрофилактику в период беременности;

- химиопрофилактику в период родов;

- химиопрофилактику новорожденному.

Наиболее успешные результаты имеют место при проведении всех трех компонентов химиопрофилактики и сочетании ее с немедикаментозными методами (выбор адекватной тактики родов и отмена грудного вскармливания). Однако если какой-либо из компонентов химиопрофилактики провести не удается, это не является основанием для отказа от следующего этапа.

Показания к назначению химиопрофилактики в период беременности:

- наличие ВИЧ-инфекции у беременной женщины.

Показания к назначению химиопрофилактики во время родов:

- ВИЧ-инфекция у беременной;

- положительный результат экспресс-тестирования в родах;

- эпидемиологические показания.

При невозможности проведения экспресс-тестирования или своевременного получения результатов стандартного теста на ВИЧ химиопрофилактика должна быть назначена по эпидемиологическим показаниям (наличие в анамнезе парентерального немедицинского употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером). По эпидемиологическим показаниям экстренная интранатальная и постнатальная химиопрофилактика назначается даже при отрицательном результате обследования на ВИЧ, если с момента последнего парентерального немедицинского употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

Назначение экстренной химиопрофилактики женщине без документов, подтверждающих отсутствие ВИЧ-инфекции и находящейся в родах, при невозможности проведения экспресс-тестирования, также относится к профилактике по эпидемиологическим показаниям.

Показания к назначению химиопрофилактики ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной матери (или матери с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ в родах, или матери с неизвестным ВИЧ-статусом):

- возраст не более 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком, более позднее начало химиопрофилактики неэффективно;

- при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) - период не более 72 часов (3 суток) с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);

- по эпидемиологическим показаниям даже при отрицательном тесте на ВИЧ.

Грудное вскармливание ребёнка по эпидпоказаниям так же исключается.

Перед назначением химиопрофилактики врачом, назначающим ее, с женщиной проводится беседа (консультирование), в ходе которого беременную информируют о целях назначения противовирусных препаратов, разъясняется вероятность рождения ребенка, не зараженного ВИЧ-инфекцией, при проведении профилактики или отказе от нее, дается информация о возможных побочных эффектах от применяемых препаратов. Задача такого консультирования не просто назначить антиретровирусные препараты, а мотивировать женщину принимать химиопрофилактику. Пациентке предлагается подписать информированное согласие на проведение химиопрофилактики (приложение N 5 "Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку во время беременности, родов и новорождённому"), которое вклеивается в обменную карту или историю родов.

Если в период беременности ВИЧ-инфицированная женщина находится на диспансерном наблюдении, химиопрофилактику ей назначает врач-инфекционист Центра СПИД или врач-инфекционист ЛПУ (в зависимости от условий территорий). Он также дает рекомендации по проведению химиопрофилактики во время родов (ее проводит врач акушер-гинеколог, ведущий роды) и новорожденному (ее назначает врач-неонатолог или педиатр).

Если ВИЧ-инфицирование выявлено в период родов, химиопрофилактику роженице назначает и про