Приложение N 5. Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 5

к приказу

департамента здравоохранения

и социальной защиты населения

Белгородской области

от 30 мая 2013 г. N 1267

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                                 

             о предоставлении свидетельства об аккредитации

В Департамент здравоохранения и социальной  защиты населения Белгородской

области  на  предоставление  свидетельства  об  аккредитации  в  качестве

эксперта,  экспертной  организации  (нужное подчеркнуть),  привлекаемых к

проведению мероприятий по контролю при осуществлении ____________________

_________________________________________________________________________

  (указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального

    контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых

         (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)

1. От ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая

     форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения _____________________________________________________

и места осуществления деятельности ______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

  деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

                          юридического лица)

3. Основной    государственный    регистрационный    номер    записи    о

государственной регистрации юридического лица

_________________________________________________________________________

    (указывается ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

      сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

                           юридических лиц)

4. Место жительства _____________________________________________________

                     (указываются  почтовый   адрес   места   жительства

                       гражданина, номера телефона, адреса электронной

                         почты, реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность гражданина)

5. Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________

                                             (указываются ИНН и реквизиты

                                               документа о постановке на

                                                 учет в налоговом органе)

6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации

_________________________________________________________________________

7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи

от "___" _____________ 20 г. *

8. Заявление составлено "___" ___________ 20__ г.

_______________________ _______________________ _________________________

наименование должности  подпись руководителя       инициалы, фамилия

     руководителя         юридического лица     руководителя юридического

   юридического лица      или представителя       лица или представителя

                         юридического  лица,        юридического лица,

                             гражданина                гражданина

М.П.

* Опись документов, представляемых в орган по аккредитации одновременно с

заявлением (с указанием наименований  документов, количества листов, даты

составления описи и с подписью лица, составившего опись).

                           Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

    (гражданин, представитель организации, наименование организации)

представил, а Департамент здравоохранения и социальной  защиты  населения

Белгородской области принял "__" ________ 20__ г. за N ____ нижеследующие

документы  для  предоставления  свидетельства об аккредитации гражданину,

организации,  привлекаемых  Департаментом  здравоохранения  и  социальной

защиты   населения  Белгородской  области  к  проведению  мероприятий  по

контролю

N п/п

Наименование документа

Кол-во ли