Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 21 февраля 2014 г. N 357 "Об организации оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования"
- Приложение N 3. Положение о комиссии департамента здравоохранения и социальной защиты населения области по отбору и направлению пациентов, являющихся застрахованными по ОМС, в медицинские организации для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования
- Приложение N 1. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Приложение N 1. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Приложение N 1
о Комиссии
Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
N ______________________ от "_____" ________________________ 20 ______ г.
_________________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
_______________________ _______________________ _________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
___________________________________ _____________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации / места жительства)
_________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
_________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, выдавшего направление)
_________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
____________________________________ ____________________________________
(ФИО должностного лиц) М.П. (должность)