Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 21 февраля 2014 г. N 357 "Об организации оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования"
- Приложение N 3. Положение о комиссии департамента здравоохранения и социальной защиты населения области по отбору и направлению пациентов, являющихся застрахованными по ОМС, в медицинские организации для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования
- Приложение N 3. Письменное обращение пациента
Приложение N 3. Письменное обращение пациента
Приложение N 3
о Комиссии
Председателю (заместителю председателя)
комиссии департамента здравоохранения и
социальной защиты населения области по отбору и
направлению пациентов, являющихся жителями
Белгородской области, в медицинские организации
для проведения процедуры экстракорпорального
оплодотворения за счет средств обязательного
медицинского страхования
_______________________________________________
ФИО председателя (заместителя председателя)
_______________________________________________
ФИО пациента
_______________________________________________
данные о месте жительства пациента
_______________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
пациента
_______________________________________________
контактный телефон
Прошу рассмотреть медицинские документы ________________________ для
организации направления в медицинскую организацию для проведения
процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств
обязательного медицинского страхования.
Дата ___________________ Личная подпись ________________________