Приложение N 3. Заявление на установку рекламной конструкции

Приложение N 3
к решению
Муниципального совета
Корочанского района
Белгородской области
от 24 сентября 2013 г. N Р/518-58-1

                                                Главе администрации

                                                Корочанского района

                                          _______________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                       От _______________________________

                                Юр. адрес _______________________________

                              Почт. адрес _______________________________

                             Заявление

                 на установку рекламной конструкции

"___" ______________ 2013 г.                                   г. Короча

1. Заявитель ____________________________________________________________

                 (ФИО и паспортные данные физического лица, полное

                           наименование юридического лица)

2. Юридический, почтовый адрес, адрес эл. почты, тел. ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Руководитель организации: ____________________________________________

                                               Ф.И.О. полностью

4. Когда, где и кем зарегистрирована организация (ОГРН или ОГРНИП) ______

_________________________________________________________________________

5. ИНН, ОКАТО ___________________________________________________________

  Прошу принять решение о размещении и эксплуатации рекламной конструкции

на территории  муниципального  района  "Корочанский  район"  Белгородской

области по адресу:

_________________________________________________________________________

6. Характеристика рекламной конструкции:

  вид рекламной конструкции _____________________________________________

  размер информационного поля ___________________________________________

  количество сторон _____________________________________________________

  общая площадь информационного(ых) поля(ей) ____________________________

  зона расположения _____________________________________________________

  наличие подсветки _____________________________________________________

Подпись заявителя ___________________              ______________________

                              МП                    (расшифровка подписи)

             Регистрационный номер _______ от "___" _____________ 2013 г.