Приложение N 5. Заявка на участие в конкурсе на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 5
к решению
Муниципального совета
Корочанского района
Белгородской области
от 24 сентября 2013 г. N Р/518-58-1

                                                Главе администрации

                                                Корочанского района

                                          _______________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                       От _______________________________

                                Юр. адрес _______________________________

                              Почт. адрес _______________________________

                               ЗАЯВКА

              на участие в конкурсе на право заключения

                 договора на установку и эксплуатацию

                         рекламной конструкции

"___" ______________ 2013 г.                                   г. Короча

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество и паспортные данные физического лица, полное

                        наименование юридического лица)

именуемый далее - Претендент, в лице ____________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, должность)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                            (наименование документа)

принимая   решение  об  участии  в  конкурсе  по  приобретению  права  на

заключение   договора(ов)  на  установку   и  эксплуатацию  рекламной(ых)

конструкции(й) _________________________________________________________,

                            (вид рекламоносителя, размеры)

расположенной(ых) по адресу:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

назначенном на "___" __________________ 2013 г.

                                обязуюсь:

  1. Соблюдать условия конкурса, содержащиеся в информационном  сообщении

о   проведении   конкурса,   опубликованном   в   газете   "Ясный   ключ"

"____"__________ 20____ года и на  официальном  web-сайте  муниципального

района  "Корочанский  район"  Белгородской  области http://www.korocha.ru

"___"________________ 20___ года.

  2. В  случае  признания   победителем   уплатить   Продавцу   стоимость

приобретенного   права  на   заключение   договора(ов)  на   установку  и

эксплуатацию рекламной(ых) конструкции(й),  установленную по  результатам

конкурса,  в  течение  10 дней  после  утверждения  протокола  об  итогах

конкурса.

К заявке прилагается:

  1. Платежный документ с отметкой банка об исполнении для  подтверждения

перечисления претендентом установленного в извещении о проведении  торгов

задатка.

  2. Информация   об   общей   площади   информационных  полей  рекламных

конструкций, разрешения  на установку  которых  выданы этому  лицу и  его

аффилированным лицам на территории района.

  3. Доверенность на лицо, уполномоченное действовать от имени  заявителя

при подаче заявки.

  4. Копия Устава (для юридического лица), заверенная сотрудником службы.

  5. Выписка из Единого государственного  реестра  юридического лица  или

физического лица в качестве  индивидуального  предпринимателя  (заявитель

вправе   представить   самостоятельно   или   запрашивается   по  каналам

межведомственного взаимодействия).

  6. Конкурсное предложение в запечатанном конверте.

  7. Опись документов.

Полное наименование, адрес и банковские реквизиты Претендента:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер контактного телефона: _____________________________________________

С условиями конкурса ознакомлен(на) _____________________________________

Подпись Претендента (его полномочного представителя): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

МП

Заявка принята Продавцом:

  _______ час _______ мин.   "___" _____________ 20___ г. за N _____

Подпись уполномоченного лица Продавца __________________________________.

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,

              представляемых для участия в открытом конкурсе

           по продаже права на заключение договора на установку и

                     эксплуатацию рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

        (наименование организации или Ф.И.О. индивидуального

                  предпринимателя - участника конкурса)

подтверждает, что  для участия  в открытом  конкурсе по продаже  права на

заключение договора на установку и эксплуатацию рекламной  конструкции на

территории муниципального района "Корочанский район" Белгородской области

нами предоставляются нижеперечисленные документы, в том числе, надлежащим

заверенные копии документов:

N п/п	Наименование	Количество страниц

Документы сдал _________________              ___________________________

                (дата, подпись)                    (Ф.И.О., должность)

Документ принял _________________              ___________________________

                (дата, подпись)                    (Ф.И.О., должность)

 N заявки ___________      "____" __________ 2013 г. _____ час _____ мин.