Приложение N 4. Заявление-согласие субъекта персональных данных на получение его персональных данных у третьей стороны

Приложение N 4
к Положению о правилах
обработки персональных данных
в Администрации г. Махачкалы

Типовая форма
заявления-согласия субъекта персональных данных на получение его персональных данных у третьей стороны

                                     Главе Администрации г. Махачкалы

                                     ____________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

Заявление-согласие
субъекта персональных данных на получение его персональных данных у третьей стороны

     Я, ________________________________________________________________.

паспорт серии _______ номер ____________, выданный ______________________

_______________________________________ "___" _______________ _____ года,

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  выражаю согласие Главе Администрации г. Махачкалы,

расположенному  по  адресу:  г. Махачкала,  ул. Гагарина,  тупик 6, д. 1,

на получение  моих персональных  данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать состав персональных данных: Ф.И.О., паспортные данные, адрес...)

     Для обработки в целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать цели обработки)

     У следующих лиц ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. физического или юридического лица, у которого

                           получаются данные)

     Я также подтверждаю, что ознакомлен возможными  последствиями  моего

отказа дать письменное согласие на их получение.

"___" _____________ 20__ г.                        ______________________

                                                         (подпись)