Приложение N 5. Заявление-согласие субъекта персональных данных на передачу его персональных данных третьей стороне

Приложение N 5
к Положению о правилах
обработки персональных данных
в Администрации г. Махачкалы

Типовая форма
заявления-согласия субъекта персональных данных на передачу его персональных данных третьей стороне

                                     Главе Администрации г. Махачкалы

                                     ____________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

Заявление-согласие
субъекта персональных данных на передачу его персональных данных третьей стороне

     Я, _________________________________________________________________

паспорт серии _______ номер ____________, выданный ______________________

_______________________________________ "___" _______________ _____ года,

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  выражаю согласие Главе Администрации г. Махачкалы,

расположенного по адресу: г. Махачкала, пл. Ленина, д. 2.

1, на передачу моих персональных данных, а именно: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать состав персональных данных: Ф.И.О., паспортные данные, адрес...)

Для обработки в целях

_________________________________________________________________________

                     (указать цели обработки)

     Следующим лицам ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. физического или юридического лица, которому

                           передаются данные)

     Я также подтверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего

отказа дать письменное согласие на их передачу.

"___" _____________ 20__ г.                        ______________________

                                                         (подпись)