Приложение N 3. Заявление-согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению о правилах
обработки персональных данных
в Администрации г. Махачкалы

Типовая форма
заявления-согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных

                                     Главе Администрации г. Махачкалы

                                     ____________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

Заявление-согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

     Паспорт серия _______ номер ____________, выданный _________________

____________________________________________ "___" ________________ года,

в   соответствии   с   Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие Главе Администрации г. Махачкалы,

расположенному  по адресу:  г. Махачкала, пл. Ленина, 2.

1, на обработку моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

   (указать состав персональных данных (Ф.И.О., паспортные данные,

                                адрес...))

     Для обработки в целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать цели обработки)

     Я   утверждаю,   что   ознакомлен   с    документами    организации,

устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также  с  моими

правами и обязанностями в этой области.

     Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение

неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на

 основании моего письменного заявления.

"___" _____________ 20__ г.                         _____________________

                                                          (подпись)