Приложение N 6. Отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Положению о правилах
обработки персональных данных
в Администрации г. Махачкалы

Отзыв
согласия на обработку персональных данных

                                                      Главе Администрации

                                                      г. Махачкалы

                                                      ___________________

                                                      (инициалы, фамилия)

     Я, _________________________________________________________________

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

Паспорт серии ___________________ номер _______________________, выданный

"___" _______________ _____ года, в соответствии  с  Федеральным  законом

от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных   данных"  прошу   Администрации

г. Махачкалы прекратить обработку моих персональных данных в связи

_________________________________________________________________________

                             (указать причину)

"___" ______________ 20__ г.  _____________  _________________________

          (дата)                (подпись)      (расшифровка подписи)