Приложение N 4. Журнал сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез (заполняется в двух экземплярах)

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 октября 2006 г. N 690

_____________________________________          Медицинская документация

                                               Учетная форма N 04-2-ТБ/у

_____________________________________

(наименование медицинского учреждения)         Утверждена приказом

                                               Минздравсоцразвития России

_____________________________________          от 02.10.2006 г. N 690

              (адрес)

_____________________________________

            (отделение)

                          СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ

                  доставки диагностического материала

             для микроскопического исследования на туберкулез

                    (заполняется в двух экземплярах)

     Дата отправления _________________________________

N п/п	Дата сбора образцов	Ф.И.О. пациента	Адрес фактического места жительства пациента	Диагностический материал	N образца
1	2	3	4	5	6

Ф.И.О. лица, доставившего материал ________________________________

Наименование медицинского учреждения-получателя ___________________

___________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, принявшего материал __________________________________

Дата получения: ___________________________________________________