Приложение N 6. Инструкция по заполнению учетной формы N 04-ТБ/у "Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез"

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 октября 2006 г. N 690

Инструкция
по заполнению учетной формы N 04-ТБ/у "Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез"

Учетная форма N 04-ТБ/у "Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез" (далее - Журнал) предназначена для регистрации результатов микроскопического исследования трех образцов мокроты, собранной у лиц с подозрением на туберкулез, а также результатов двух микроскопических исследований мокроты, проводимых больным туберкулезом с целью контроля химиотерапии.

Журнал ведется во всех лабораториях, где осуществляются микроскопические исследования мокроты, либо другого биологического материала, на туберкулез (кроме лабораторий, дополнительно производящих культуральные исследования на туберкулез, для которых имеется специальная документация).

Графа 1 - Лабораторный номер.

Единый лабораторный номер присваивается исследованию, включающему в себя три (два) образца мокроты или другого биологического материала, взятых у одного больного. Нумерация исследований непрерывная в течение календарного года.

Графа 2 - Дата проведения исследования.

Записывается дата проведения лабораторией микроскопического исследования образцов мокроты или другого материала, при этом даты проведения исследования образцов могут быть различными. Записи производятся в трех выделенных для каждого исследования строках по мере осуществления микроскопического исследования образцов.

Графа 3 - Ф.И.О. пациента.

Фамилия вписывается в верхнюю строку, имя - в среднюю и отчество -в нижнюю.

Графа 4 - Пол - обозначается буквами "М" или "Ж", соответственно.

Графа 5 - Год рождения.

Строка 15 - Дата выдачи результата.

Вписывается день, месяц и год выдачи результата.

Строка 16 - Ф.И.О./подпись ответственного лица.

Вписывается фамилия, инициалы медицинского работника, ответственного за проведение микроскопических исследований и ставится его подпись.

На обороте Направления указаны:

- Список видов представляемого диагностического материала

- Правила сбора мокроты

- График сбора мокроты

Транспортировка собранных образцов мокроты осуществляется по одному из следующих вариантов:

1. В случае сбора биологического материала в лечебно-профилактическом учреждении, отдаленном от клинико-диагностической лаборатории (далее - КДЛ), в которой проводятся микроскопические исследования, при сборе первого образца мокроты пациент оставляет Направление в кабинете, предназначенном для сбора мокроты. Медицинский работник, ответственный за сбор мокроты, отмечает в Направлении дату сбора каждого из трех (двух) образцов. Каждый образец регистрируется в Журнале регистрации материала в порядке поступления. Собранные образцы мокроты помещаются в бикс и отправляются в КДЛ. К каждому биксу прилагаются "Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез" (учетная форма N 04-2-Б/у), в который вписаны все отправляемые образцы, а также Направления. Все документы помещаются в полиэтиленовый пакет и прикрепляются снаружи к ручке бикса.

2. В случае, когда сбор и микроскопические исследования образцов биологического материала производятся в одном лечебно-профилактическом учреждении или при сборе образцов в лечебно-профилактическом учреждении, удаленном от КДЛ, при сборе первого образца мокроты пациент оставляет собранный материал и Направление в кабинете, предназначенном для сбора мокроты.

Образец регистрируется в Журнале регистрации материала и отправляется в КДЛ в тот же или на следующий день (не дожидаясь, когда пациент соберет все пробы). В этом случае в КДЛ создается алфавитная картотека Направлений, а медицинский работник КДЛ делает отметки о втором (третьем) образце.

Графа 6 - Полный адрес фактического места жительства пациента.

Указывается полный адрес по месту фактического проживания пациента.

Графа 7 - Лечебно-профилактическое учреждение, подразделение, Ф.И.О. медицинского работника, направившего больного.

Указывается лечебно-профилактическое учреждение, подразделение, фамилия и инициалы медицинского работника, направившего пациента на исследование. Если данная лаборатория исследует мокроту или фиксированные мазки, направленные из других лечебно-профилактических учреждений (фельдшерско-акушерский пункт, сельская участковая больница, сельская амбулатория и др. - далее ЛПУ), вписывается название ЛПУ, направившего материал на исследование.

Графа 8 - Материал.

Указать биологический материал в соответствии с отметкой в пункте 6 Направления.

Графы 9 и 10 - Цель исследования.

В случае направления образцов биологического материала на исследование с диагностической целью от пациентов, ранее не лечившихся по поводу туберкулеза и не состоявших на диспансерном учете как больные туберкулезом, либо пациентов с подозрением на повторное заболевание, ранее излечившихся от туберкулеза, сделать отметку "V" в графе 9 - Диагностика.

В случае направления на исследование образцов биологического материала больного туберкулезом для планового обследования в процессе химиотерапии, в графу 10 вписать региональный регистрационный номер больного туберкулезом из строки 9 Направления.

Графа 11 - Образец.

Если целью исследования является диагностика, пациент должен сдать три образца мокроты, если осуществляется контроль химиотерапии, - два образца.

Графа 12 - Результат исследования.

Результат исследования каждого образца вписывается в соответствующей строке. Положительные результаты исследования рекомендуется обозначать красным маркером.

В случае обнаружения положительного результата исследования, лаборант должен немедленно сообщить об этом медицинскому работнику, направившему пациента на исследование (по телефону и направив результат анализа в письменном виде). В случае отсутствия медицинского работника на рабочем месте информация передается заведующему подразделением или руководителю лечебно-профилактического учреждения.

При обнаружении кислотоустойчивых микобактерий в образце биологического материала оценка результатов исследования производится в соответствии со следующей таблицей:

Градация результатов микроскопического исследования кислотоустойчивых микобактерий в препаратах, окрашенных по методу Циля-Нельсона

Число кислотоустойчивых микобактерий	Форма записи результата исследования
КУМ не обнаружены в 300 п/зр.*	ОТР.
1 - 9 КУМ в 100 п/зр.	" " КУМ**
10 - 99 КУМ в 100 п/зр.	1+
1 - 10 КУМ в 1 п/зр.	2+
Более 10 КУМ в 1 п/зр.	3+

* При обнаружении 1 - 2 КУМ в 300 п/зр. - рекомендуется повторить исследование

** Указывается точное число микобактерий.

Графа 13 - Подпись ответственного лица.

Вписывается фамилия, инициалы медицинского работника, ответственного за проведение микроскопических исследований и ставится его подпись.

Графа 14 - Примечания.

В данной графе следует отмечать кому и когда была передана информация о выявлении положительного результата исследования, в том числе повторного исследования мазка; тип микроскопии, в случае если в лечебно-профилактическом учреждении используются два типа микроскопии (по методу Циля-Нельсона и люминесцентный) и др.