Приложение 3. Карта регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной

Приложение 3

Учреждение, приславшее карту регистрации

         (название, адрес)

________________________________________

________________________________________

                                 Карта

           регистрации больного с осложнением после иммунизации

                         туберкулезной вакциной

                              ------------------------------------------

1. Фамилия                    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

------------------------------|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|

Имя                           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

------------------------------|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|

Отчество                      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------------

2. Дата рождения __ __.__ __.__ __ __ __

3. Пол М Ж         4. Вид поселения: город, село

5. Адрес:

область/район/город _____________________________________________________

нас. пункт _________________________ улица ______________________________

дом/корп. ______ кв. ______

6. Дошкольник: посещающий ДДУ, неорганизованный;

   Школьник: до 15 лет

   Подросток: учащийся, работающий, неорганизованный, инвалид;

Место обучения/работы ___________________________________________________

7. Дата вакцинации/ревакцинации I/ревакцинации II __ __.__ __.__

            -         -         ---------         ---------

8. Тип БЦЖ | | БЦЖ-М | | Серия | | | | | | Номер | | | | | |

            -         -         ---------         ---------

вакцины:

Число лиц, привитых данной серией _____________

9. Срок годности __ __.__ __.__ __ __ __

10. Завод-изготовитель: Ставрополь, Москва, импорт, прочее ______________

11. Условия хранения ____________________________________________________

12. Где проводили прививку: роддом, род. отделение больницы, поликлиника,

школа, детсад, тубкабинет, ПТД, прочее

_________________________________________________________________________

13. Осмотрен перед прививкой: врачом, мед. сестрой, прочее ______________

Температура перед вакцинацией __ __.__

14. Индивидуальные особенности ребенка на момент проведения прививки.

При вакцинации: Недоношенность 2 - 4 ст. (при массе тела при рождении ме-

нее 2500 г),

Острые   заболевания    (внутриутробная    инфекция,   гнойно-септические

заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой

формы,  тяжелые  поражения  нервной  системы с выраженной неврологической

симптоматикой, генерализованные кожные поражения, прочее ______________),

Иммунодефицитное состояние(первичное), новообразования злокачественные,

Лучевая терапия/иммунодепрессанты,

Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье,

ВИЧ-инфекции матери.

При ревакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболевания _____,

Иммунодефицитные   состояния,   злокачественные   заболевания   крови   и

новообразования _____________,

Лучевая терапия/иммунодепрессанты,

Больные    туберкулезом/лица,    перенесшие     туберкулез/инфицированные

микобактериями.

Положительная/сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л,

Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Перенесенные  заболевания  от момента вакцинации до момента выявления

осложнения:

Хронические:  аллергические,  желудочно-кишечные,  ЛОР,   бронхолегочные,

кожные, прочее __________________________________________________________

инфекционные (малярия, прочее) __________________________________________

Острые:  грипп,  ОРЗ,  детские инфекции, травмы, психологические стрессы,

прочее __________________________________________________________________

16. Контакт с туберкулезным больным: есть, нет

17. Дата обращения __ __.__ __.__ __ __ __

18. Куда обратился: поликлиника по месту жит.;

общесоматический стационар, учреждение ПТС, прочее ______________________

19. Жалобы: _____________________________________________________________

20. Принятые  меры:  направлен  в  ПТД  на обследование, назначено амбул.

лечение, направлен на госпитализацию, прочее

_________________________________________________________________________

21. Результаты дообследования:

изменения на месте прививки _____________________________________________

динамика пробы МАНТУ 2 ТЕ

анализ крови ____________________________________________________________

анализ мочи _____________________________________________________________

рентгенограмма __________________________________________________________

БК в пунктате ___________________________________________________________

Цитол.\гистол. анализ ___________________________________________________

прочее __________________________________________________________________

22. Дата взятия на учет, как осложнение БЦЖ __ __.__ __.__ __ __ __

23. Диагноз: (локализация, размер) ______________________________________

Наличие свища: нет, да (размер) _________________________________________

24. Назначенное лечение: ________________________________________________

Хирургическое вмешательство: да, нет

25. Причины осложненного течения поствакцинального периода:

_________________________________________________________________________

Подписи:                              Дата расследования

                                       __ __.__ __.__ __ __ __

Медицинская сестра, проводившая прививку

Участковый педиатр детской поликлиники

Детский фтизиатр

Главный Эпидемиолог Области#

Следующие пункты заполняет эксперт Республиканского центра осложнений при

НИИ фтизиопульмонологии.

27. Причина осложнения по мнению эксперта:

нарушение техники вакцинации,

нарушение правил отбора на вакцинацию,

интеркуррентные заболевания в момент формирования иммунитета,

некачественная вакцина,

причины не определены.

28. Экспертная оценка проведенного расследования: качественно,

удовлетворительно, некачественно

Примечание: _____________________________________________________________

Инструкция по заполнению карты регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной

В верхнем правом углу ставят штамп противотуберкулезного или другого лечебного учреждения, расследовавшего данный случай осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной.

ФИО, пол, даты, тип вакцины, серию, номер, - заполняют только печатными буквами и строго по клеточкам. В вопросах, где есть перечень ответов, подчеркивают только один вариант ответа.