Приложение 1. Содержание внеочередного донесения о поствакцинальном осложнении

Приложение 1

Форма 058/1

    СОДЕРЖАНИЕ ВНЕОЧЕРЕДНОГО ДОНЕСЕНИЯ О ПОСТВАКЦИНАЛЬНОМ ОСЛОЖНЕНИИ

   Диагноз: Поствакцинальное осложнение.

   Основные  проявления:   тяжелые   аллергические,  со  стороны  нервной

 системы, прочие ________________________________________________________

                                 (указать основные симптомы)

Какой препарат введен ____________ Дата введения ________________________

Изготовитель ____________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

Серия ___________ Дата выпуска _____________ Срок годности ___________

ЛПУ (место нахождения) __________________________________________________

Дата обращения в ЛПУ "___" _____________ 200__ г.

Диагноз: ________________________________________________________________

Дата установления диагноза: "___" _____________ 200__ г.

Ф.И.О._______________________________________ пол ________________

Дата рождения(возраст) "__" ______________ 19__ г. (________)

Адрес места жительства ____________________________________________

Где работает ______________________ школа _________________________

Детское учреждение ________________________________________________

Дата госпитализации "___" _____________ 200 __ г.

Диагноз при госпитализации ________________________________________

Дополнительные сведения ___________________________________________

   ______________________________________________________________________

Информацию передал (должность, фамилия, тел.)______________________

   ______________________________________________________________________

Дата извещения "__" ____________ 200__ г.