Приложение 2. Акт расследования осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной

Приложение 2

                                   АКТ

                РАССЛЕДОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ИММУНИЗАЦИИ

                            ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВАКЦИНОЙ

Адрес противотуберкулезного диспансера __________________________________

детской поликлиники _____________________________________________________

I. Вступительная часть:

Ф.И. ребенка ____________________________________________________________

год рождения, месяц, число ______________________________________________

детское учреждение ______________________________________________________

домашний адрес __________________________________________________________

II. Сведения о препарате:

наименование препарата (БЦЖ или БЦЖ-М)___________________________________

серия ___________________________________________________________________

дата выпуска ____________________________________________________________

срок годности ___________________________________________________________

предприятие-изготовитель ________________________________________________

препарат получен в количестве ___________________________________________

дата получения __________________________________________________________

условия и температурный режим хранения в месте применения _______________

нарушения процедуры иммунизации _________________________________________

число лиц, привитых данной серией _______________________________________

наличие у привитых необычных реакций на иммунизацию _____________________

III. Сведения о состоянии здоровья привитого:

дата вакцинации (ревакцинации I, II)_____________________________________

кем осмотрен перед прививкой ____________________________________________

температура перед иммунизацией __________________________________________

индивидуальные  особенности  (недоношенность,  родовая  травма,  черепно-

мозговая  травма,  предшествующая  терапия   кортикостероидами,   наличие

судорог и пр.)___________________________________________________________

 перенесенные заболевания (с указанием даты и длительности)______________

заболевания аллергического характера ____________________________________

проведенные другие прививки (с указанием даты)___________________________

сведения о туберкулиновых пробах ________________________________________

контакт с больным туберкулезом __________________________________________

дополнительные сведения _________________________________________________

IV. Клиническое течение:

течение  поствакцинального  периода   (в   т.ч.   указать   сопутствующие

заболевания в этот период)_______________________________________________

жалобы __________________________________________________________________

дата обращения __________________________________________________________

изменения на месте прививки в момент первичного осмотра:

1. язва (наибольший размер диаметра)_____________________________________

2. холодный абсцесс (наибольший размер диаметра)_________________________

  без свища, со свищом (подчеркнуть)

3. лимфаденит регионарных лимфоузлов (величина в мм)_____________________

  без свища, со свищом (подчеркнуть)

4. келоидный рубец (размер в мм)_________________________________________

данные обследования:

общий анализ крови ______________________________________________________

общий анализ мочи _______________________________________________________

рентгенологическое исследование _________________________________________

бактериологическое исследование _________________________________________

цитологическое исследование _____________________________________________

гистологическое исследование ____________________________________________

другие методы исследования ______________________________________________

диагноз осложнения ______________________________________________________

течение осложнения ______________________________________________________

V. Организация медицинской помощи:

лечение _________________________________________________________________

госпитализация __________________________________________________________

хирургическое вмешательство _____________________________________________

VI. Заключение комиссии о причинах осложнения:

_________________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

Должности и подписи членов комиссии

Дата расследования "__" ____________ 200__ г.

Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу (подчеркнуть)

_______________ дата