Приложение 2. Направление в вирусологическую лабораторию Федерального Государственного учреждения здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Саха (Якутии)"

Приложение 2

к приказу Управления Роспотребнадзора

по Республике Саха (Якутия) и

Министерства здравоохранения

Республики Саха (Якутия)

от 18 сентября 2009 года N 249-д/01-8/4-1111

               Направление в вирусологическую лабораторию

         Федерального Государственного учреждения здравоохранения

        "Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Саха (Якутии)"

       (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови и смыва

                    направляемой на исследование)

А Поликлиника N _________________Больница N ____________________________

                (заполняется учреждением, отправляющим материал:)

Ф.И.О. больного ________________________________________________________

Эпидномер случая гриппа ________________________________________________

Дата рождения: число ___________ месяц ____________ год ________________

Группа  риска:  (лицо,   прибывшие  из-за  рубежа,  беременная,  лицо  с

диабетом, лицо с ожирением, лицо с ВИЧ-инфекцией и др.

(указать) ______________________________________________________________

Республика Саха (Якутия), Район (город) ________________________________

Адрес __________________________________________________________________

                    регистрация по месту выявления

Дата заболевания _______________________________________________________

Предварительный диагноз ________________________________________________

Дата взятия смыва _____________ 1 кровь ____________ 2 кровь ___________

Дата направления смыва, сыворотки в лаборатории:

Смыв, сыворотка отправлены (дата) ______________________________________

(ФИО, должность) _______________________________________________________

В (заполняется в вирусологической лаборатории)

Дата поступления смыва, сывороток крови в лабораторию __________________

Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное,

неудовлетворительное

Результаты исследования:

МФА ____________________________________________________________________

ПЦР ____________________________________________________________________

РТГА ___________________________________________________________________

Дата исследования ___________

Врач __________________________ Дата _______________________