Приложение N 1. Статистическая карта выбывшего из стационара

Министерство здравоохранения                                 Приложение N 1

и социального развития                           к приказу Минздрава PC (Я)

Российской Федерации                     от 16 ноября 2009 г. N 01-8/4-1361

_________________________________                  Медицинская документация

наименопаиие учреждения                                       Форма N 066/у

                                      (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ

                                          от 20.02.02 N 60 (с дополнениями)

               СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА

                        N медицинской карты_____________

                      1)

1. Код пациента:______________2.Ф.И.О.:____________________________________

               /--\          /--\

3. Пол: муж 1  \--/   жен 2  \--/       4. Дата рождения____.____._________

5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер_____________________

6. Адрес: регистрация по месту жительства__________________________________

                                                      /--\         /--\

________ Код терр. проживания:_ _ _ 7.Житель: город 1 \--/; село 2 \--/;

                                 /--\                /--\             /--\

8. Социальный статус: Работает 1 \--/; Не работает 2 \--/; Учащийся 3 \--/;

                                  /--\                /--\

                      Пенсионер 4 \--/; Военнослуж. 5 \--/ Код _ _ _;

                                                   /--\

                      Член семьи военнослужащего 6 \--/

9. Категория льготности (обозначить):     инв. ВОВ;     участник ВОВ;

                                          воин - интернац.;

                                           /--\                     /--\

лицо, подвергшееся радиационному облучению \--/; в т.ч. в Чернобыле \--/;

           /--\               /--\                /--\                /--\

инв. I гр. \--/;  инв. II гр. \--/;  инв. III гр. \--/;  ребенок-инв. \--/;

                /--\         /--\

инв. с детства  \--/; прочие \--/;

10. Страховой полис (серия, номер):________________________________________

Выдан: кем_______________________________________________   Код терр.:_____

                      /--\        /--\           /--\                   /--\

11. Вид оплаты: ОМС 1 \--/  ДМС 2 \--/  Бюджет 3 \--/  Платные услуги 4 \--/

                         /--\

                Другое 5 \--/

12. Кем направлен_____________________N напр.___________ Дата____.____.____

13. Кем доставлен_________________________ Код_______ Номер наряда_________

14. Диагноз направившего учреждения________________________________________

_________________________________________________________Код МКБ______.____

15. Диагноз приемного отделения____________________________________________

Код МКБ______.____

16. Доставлен в состоянии опьянения:  Алкогольного 1;     Наркотического 2;

17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:

                  первично 1 ;  повторно 2 ;   по экстренным показаниям 3 ;

18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы):

                    /--\                     /--\                      /--\

В течение 1 часа  1 \--/; в первые 3 часа  2 \--/; в первые 6 часов  3 \--/

                     /--\                        /--\

в первые 12 часов  3 \--/; в теч. 12-24 часов  4 \--/;

                       /--\

позднее 24-х часов  5  \--/;

19. Травма: - производ.: промышл. 1  ; транспорт. 2  ; в т.ч. автодор. 3  ;

              с/хоз4  ; прочие

20. Дата поступления:_____._____.________г.   Время_____час._____мин.

    Подпись врача приемного отделения__________________________Код___._____

___________________________________________________________________________

21. Дата выписки (смерти)_____._____.______ Время_____час._____мин.

                                                                 /--\

22. Исход госпитализации: выписан с улучшением (выздоровление) 1 \--/;

                        /--\                             /--\

выписан на долечивание 2\--/;переведен в др. стационар 3 \--/;

              /--\        /--\

др. причина 4 \--/;умер 5 \--/

23. Продолжительность госпитализации (койко-дней)________

24. Листок нетрудоспособности : открыт____.___._____. Закрыт:_____.___.____

___________________________________________________________________________

1) идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ

25. Движения пациента по отделениям:

N	Код отделе- ния	Профиль коек	Код вра- ча	Дата поступ- ления	Дата выписки, перевода	Код диагно- за по МКБ	Код медицинс- кого стандарта 1)	Код прерван- ного случая 2)
1
2
3
4

26. Хирургические операции  (обозначить:  основную операцию,  использование

спец. аппаратуры):

Да- та, час	Код хиру- рга	Код отде- ления	Осно- вная опе- рация	Операция		Осложнение		Анес- тезия	Использ. спец. аппаратуры
				наиме- нование	код	наиме- нование	код		энд.	лазер	кри- ог.

                      /--\            /--\

27. Обследован: RW 1  \--/    AIDS 2  \--/

28. Диагноз стационара

Клини- ческий заклю- чите- льный	Основное заболевание	Код МКБ	Осложнение	Код МКБ	Сопутствую- щие заболевания	Код МКБ
Пато- логоа- нато- мичес- кий

                                                                      /--\

29. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации 1 \--/;

                                                               /--\

недостаточный  объем  клинико-диагностического исследования  2 \--/;

                                    /--\                              /--\

 неправильная  тактика  лечения  3  \--/;  несовпадение  диагноза  4  \--/

30. Проведена в стационаре:

           тромболитическая терапия ___час___мин. "___"__________ 20__г.

           трансбалонная ангиопластика ___час___мин. "___"__________ 20__г.

31. Нуждается в высокотехнологичной медицинской помощи    да    нет

    Проведена высокотехнологичная медицинская помощь      да    нет

32. Проведено в стационаре:  РКТ ___ час ___ мин. "___"__________20___г.

                             МРТ ___ час ___ мин. "___"__________20___г.

      Подпись заведующего отделением ___________________________ Код ______

1) Предоставляется  в случае  утверждения  в субъекте  Российской Федерации

в установленном порядке.

2) Заполняется при использовании в системе оплаты.