Приложение 3. Отчет учреждения здравоохранения о поступлении и расходовании субсидии, направленных осуществлении денежных выплат врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, медицинским сестрам участковым врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей)

Приложение 3

к Положению

                               ОТЧЕТ

   учреждения здравоохранения о поступлении и расходовании субсидии,

 направленных осуществлении денежных выплат врачам-терапевтам участковым,

 врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам),

 медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, медицинским

сестрам участковым врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врачей

                    общей практики (семейных врачей)

                    за_______________20___года

Наименование учреждения здравоохранения__________________________________

Наименование органа, в ведении которого

находится учреждение_____________________________________________________

Периодичность: месячная

Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)

                          /---------\                           /--------\

Остаток средств на начало |         |  Остаток средств на начало|        |

отчетного периода         \---------/  отчетного года           \--------/

Наименование показателя	Код стро- ки	Сумма
		за отчетный период	нарастающим итогом с начала года
1	2	3	4
Поступило из территориального фонда ОМС	010
в том числе:
находящимся в ведении органа государственной власти субъекта Российской Федерации	011
находящимся в ведении муниципальных образований	012
медицинским организациям, в которых размещен муниципальный заказ	013
Израсходовано учреждениями здравоохранения, всего (стр. 031+ стр. 032 + стр. 033)	020
в том числе : находящимся в ведении Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия)	021
находящимся в ведении муниципальных образований	022
медицинскими организациями, в которых размещен муниципальный заказ	023
Возвращено неиспользованных средств	030
Поступило восстановленных средств за предшествующие годы в учреждение здравоохранения	040
Перечислено восстановленных средств за предшествующие годы учреждением здравоохранения	050

                          /---------\                           /--------\

Остаток средств на конец  |         |  Остаток средств на конец |        |

отчетного периода         \---------/  отчетного года           \--------/

Руководитель___________________       _____________________________

                 (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер______________       ______________________________

                 (подпись)               (расшифровка подписи)

Исполнитель________________________  ___________________  _________

         (Фамилия И.О., должность)  (расшифровка подписи) (телефон)

"____" ________________200_____г.

                            Приложение

         к отчету учреждения здравоохранения о поступлении и

     расходовании субсидии, направленных на осуществлении денежных

   выплат врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым,

     врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам

      участковым врачей-терапевтов участковых, медицинским сестрам

       участковым врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам

              врачей общей практики (семейных врачей)

         ________________________________________________

              наименование учреждения здравоохранения

       /----\  за_______________20___года /----\                        /----\

Код ЛПУ|    | Процентная надбавка за стаж |    | Коэффициент за работу  |    |

       \----/ работы в районах КС         \----/  в районах КС          \----/

Наименование показателей	N стр	Всего	врачи участковые				медицинские сестры участковые
			все- го	в том числе:			все- го	в том числе:
				врачи- тера- певты	врачи- педиа- тры	врачи общей прак- тики		вра- чей - тера- певтов	вра- чей - педиа- тров	врачей общей прак- тики
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1. Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты
Фактическая численность:
- за отчетный период	01
- с начала года	02
Расчетная численность:
- за отчетный период	03
- с начала года	04
2. Остаток неиспользованных субсидий учреждениями здравоохранения, поступивших из территориального фонда ОМС на начало периода:
- за отчетный период	05		X	X	X	X	X	X	X	X
- с начала года	06		X	X	X	X	X	X	X	X
3. Поступило средств из бюджета территориального фонда ОМС учреждению здравоохранения:
- за отчетный период	07
- с начала года	08
4. Расходы - всего
- за отчетный период	0