Приложение 1. Учетная форма N 12-УДО-ВОВ. Карта учета углубленного диспансерного обследования ВОВ

Приложение 1

к порядку организации мониторинга проведения

углубленного диспансерного обследования ИВОВ, УВОВ,

супругов погибших/умерших ИВОВ, УВОВ и лиц,

награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

Медицинская документация

Учетная форма N 12-УДО-ВОВ

                            Карта учета

             углубленного диспансерного обследования ВОВ

        Медицинская карта амбулаторного больного N_______________________

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Пол: М- 1;Ж-2

3. Страховой полис: серия_____________________N__________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год)__________________

5. Адрес места жительства:___________________________ город - 1, село - 2

____________ул._____________дом_____корп.____кв.______; телефон__________

6. Место службы _________________________________________________________

   телефон служебный_____________________________________________________

7. Должность_____________________________________________________________

8. Прикреплен в данном  учреждении   здравоохранения   для:   постоянного

динамического наблюдения - 1; диспансеризации - 2;

периодического  медицинского   осмотра-3;  дополнительного   медицинского

осмотра - 4 (нужное - отметить)

10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для

постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Осмотры врачей-специалистов:

Специаль- ность врача

Код врача

Дата осмо- тра

Заболевания (код по МКБ-10)

Результат диспансеризации

Ф.И.О. (подпись врача)

ранее изве- стное хро- ниче- ское

выяв- лен- ное во время дис- пан- сери- зации

в том числе на позд- ней ста- дии

практи- чески здоров (I гру- ппа здоро- вья)

риск разви- тия заболе- ваний (II группа здоро- вья)

нуждается в дополнительном лечении, обследовании

амбула- торном (III группа здоро- вья)

в том числе по выяв- ленным забо- лева- ниям

стацио- нарном (IV гру- ппа здоро- вья)

в оказании высоко- техноло- гичной медицин- ской помощи (V груп- па здоро- вья)

са- на- тор- но- ку- рор- тном

1

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Терапевт (врач общей практики, (семейный врач), геритатр)

Акушер-ги- неколог

·

Невролог

Хирург

Офтальмолог

Эндокрино- лог

Уролог

Кардиолог

Отоларинго- лог

12. Лабораторные и функциональные исследования

Перечень исследований	Дата исследования	Дата получения результатов
ЛАБОРАТОРНЫ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Развернутый клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови:
общий белок
билирубин общий
билирубин прямой
ACT
АЛТ
холестерин
Гамма-ГТ
бета-липопротеиды
триглицериды
креатинин крови
мочевая кислота
щелочная фосфатаза
амилаза крови
глюкоза крови
мочевина
Онкомаркер СА-125 (женщинам)
Онкомаркер PSA (мужчинам)
Онкомаркер альфафетопротеин
Онкомаркер РЭА
Онкомаркер СА-19-9
Мазок по ПАпаниколау (цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала)
ФУКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Электрокардиография
Рентгенография грудной клетки
Маммография/УЗИ молочных желез
УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза
Измерение внутриглазного давления
Офтальмоскопия глазного дна
Определение остроты зрения

     Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение

здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.

13. Рекомендации по индивидуальной программе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________

14. Взят  под  диспансерное  наблюдение  (дата,  специалист,  диагноз  по

МКБ-10)

_________________________________________________________________________

Врач-терапевт______________________   ___________________________________

                   (подпись)               (расшифровка подписи)