Приложение 2. Форма N 12-УДО-ВОВ. Сведения об углубленном диспансерном обследовании инвалидов и ветеранов великой отечественной войны, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников великой отечественной войны и лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного ленинграда"

Приложение 2

СВЕДЕНИЯ ОБ УГЛУБЛЕННОМ ДИСПАНСЕРНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ИНВАЛИДОВ И ВЕТЕРАНОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ, СУПРУГОВ ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ) ИНВАЛИДОВ И УЧАСТНИКОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И ЛИЦ, НАГРАЖДЕННЫХ ЗНАКОМ "ЖИТЕЛЮ БЛОКАДНОГО ЛЕНИНГРАДА"* за________________20___г (месяц)

                                                       Форма N 12-УДО-ВОВ

/---------------------------------------------------------\

|              Представляют:               |    Сроки     |

|                                          |представления |

|------------------------------------------+--------------|

|Федеральные учреждения здравоохранения,   |10 числа      |

|находящиеся в ведении Минздравсоцразвития |месяца,       |

|России, осуществляющие углубленное        |следующего за |

|диспансерное обследование участников ВОВ: |отчетным      |

|                                          |              | /-----------\

|- Минздравсоцразвития России              |              | |ежемесячная|

|                                          |              | \-----------/

|Федеральные учреждения здравоохранения,   |10 числа      |

|находящиеся в ведении Федерального        |месяца,       |

|медико-биологического агентства,          |следующего за |

|осуществляющие углубленное диспансерное   |отчетным      |

|обследование участников ВОВ: - Федеральное|              |

|медико-биологическое агентство            |              |

|                                          |              |

|Органы управления здравоохранения         |20 числа      |

|субъектов Российской Федерации -          |месяца,       |

|Минздравсоцразвития России                |следующего за |

|                                          |отчетным      |

|                                          |              |

|Федеральное медико-биологическое агентство|20 числа      |

|- сводный отчет и по каждому учреждению   |месяца,       |

|здравоохранения: - Минздравсоцразвития    |следующего за |

|России                                    |отчетным      |

|-----------------------------------------------------------------------\

|Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения________________|

|-----------------------------------------------------------------------|

|Почтовый адрес_________________________________________________________|

|-----------------------------------------------------------------------|

|  Код   |                              Код                             |

|        \--------------------------------------------------------------|

|формы по отчитывающе- |    вид     | территории | министерства  |      |

|  ОКУД       гося     |деятельности|  по ОКАТО  | (ведомства),  |      |

|         учреждения по|  по ОКВЭД  |            |    органа     |      |

|             ОКПО     |            |            | управления по |      |

|                      |            |            |     ОКОГУ     |      |

|----------------------+------------+------------+---------------+------|

|   1    |      2      |     3      |     4      |       5       |   6  |

|--------+-------------+------------+------------+---------------+------|

|        |             |            |            |               |      |

\-----------------------------------------------------------------------/

                  1. Сведения об учреждениях здравоохранения,

      осуществляющих углубленное диспансерном обследовании инвалидов и

     ветеранов Великой Отечественной войны, супругов погибших (умерших)

   инвалидов и участников Великой Отечественной войны и лиц, награжденных

        знаком "жителю блокадного Ленинграда" (далее - Участники ВОВ)

 (1000)

Всего	стро- ки	Число учрежде- ний здравоо- хране- ния, осущест- вляющих углубле- нное диспан- серное обследо- вание	Число выездных бригад для проведе- ния углубле- нного диспан- серного обследо- вания Участни- ков ВОВ с ограни- ченной подвиж- ностью	Число Участников ВОВ, прикрепленных на медико-санитарное обслуживание			Число Участников ВОВ, получающих на момент проведения диспансеризации медицинскую помощь
				Все- го	из них:		Все- го	из них:
					прошед- ших углуб- ленное диспан- серное обсле- дование в полном объеме	прохо- дящих углуб- ленное диспан- серное обсле- дование		прошед- ших углуб- ленное диспан- серное обсле- дование в полном объеме	прохо- дящих углуб- ленное диспан- серное обсле- дование
1		3	4	5	6	7	8	9	10
Всего

   2. Сведения об углубленном диспансерном обследовании Участников ВОВ

Наименование	N	Число проведенных исследований и консультаций врачей
		Всего	в том числе:
			инвалидам и ветеранам ВОВ	супругам погибших (умерших) инвалидов и участников ВОВ	лицам, награжден- ным знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
1	2	3	4	5	6
1. Лабораторные методы обследования:
развернутый клинический анализ крови
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
онкомаркеры:
альфафетопротеин
РЭА
СА-125*
ПСА общий**
CA-I9-9
цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала*
2. Функциональная диагностика
рентгенография органов грудной клетки
маммография/УЗИ молочных желез*
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза
электрокардиографичес- кое исследование
измерение внутриглазного дна
определение остроты зрения
офтальмоскопия глазного дна
3. Консультации врачей
терапевт (врач обшей практики (семейный врач), гериатр)
невролог
оториноларинголог
офтальмолог
эндокринолог
акушер-гинеколог*
уролог
травматолог ортопед
4. Дополнительные методы обследовании (по показаниям)
расшифровать
5. Дополнительные консультации специалистов (по оказаниям)
расшифровать

* обследование женщин

** обследование мужчин

  3. Результаты углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ

 (3000)

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Число заболеваний, выявленных у Участников ВОВ
1	2	3
Всего	1.0	А00-Т98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	2.0	А00-В99
в том числе туберкулез	2.1	А15-А19
Злокачественные новообразования	3.0	С00-С97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего	5.0	Е00-Е90
в том числе сахарный	5.1	Е10-Е14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00-F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего	8.0	Н00-Н59
в том числе:	8.1	Н25-Н26
глаукома	8.2	Н40
миопия	8.3	Н52,1
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего	9	Н60-Н95
в том числе: кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	Н90
Болезни системы кровообращения - всего	10	I 0-I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.1	I10-I13
ишемическая болезнь сердца	10.2	I20-I25
Болезни органов дыхания	11.0	J00-J99
Болезни органов пищеварения	12.0	К00 - К93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	13.0	L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	14.0	М00-М99
Болезни мочеполовой системы	15.0	N00-N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	S00-T98

   4. Результаты углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ

 (4000)

п/п	Ф.И.О. участников ВОВ (полностью)	Результаты углубленного диспансерного обследования
		Обследо- ван (а) о амбулато- рно-поли- клиничес- ком учрежде- нии	Обследо- ван (а) на дому	Обследо- ван (а) в условиях стацио- нара	Направ- лен (а) на санато- рно-ку- рортное лечение	Направ- лен (а) на оказание специа- лизиро- ванной мед. помощи, в т.ч. 1.1. высоко- техноло- гичной
1	2	3	4	5	6	7
ИТОГО:

              5. Информации об обеспечении Участников ВОВ

                необходимыми лекарственными средствами

 (5000)

Обшее количеств участни- ков ВОВ	Количество участников ВОВ, сохранив- ших право на обеспече- ние необходи- мыми лекарстве- нными средствами	Количест- во рецептов, выписан- ных данное категории граждан	Количест- во обслужен- ных рецептов, выписан- ных данной категории граждан	Количество рецептов, выписанных данной категории граждан, находящих- ся ни отсрочен- ном обеспече- нии в аптечных учреждении *	Общая сумма за лекарст- венные средства, отпущен- ные дайной категории граждан	Количест- во обращений участни- ков ВОВ по вопросам лекарст- венного обеспече- ния):
1	2	3	4	5	6	7

"_________" ____________________г.

__________________________________ Руководитель______ ___________________

(фамилия, номер телефона исполнителя)      (подпись)(расшифровка подписи)