Приложение N 3. Сведения о диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 3

к приказу МЗ PC (Я) от 1 апреля 2011 г. N 01-8/4-348

                                                 Медицинская документация

                                          Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10

                  Сведения о диспансеризации пребывающих

        в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся      

                      в трудной жизненной ситуации

                   за________________20____________года

Представляют:	Сроки представления
Медицинские организации, проводившие диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации: - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России	Ежемесячно до 5 числа месяца следующего за отчетным периодом, по итогам года до 15 января Ежемесячно до 20 числа месяца следующего за отчетным периодом

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

     1. Число  прошедших диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся

в  трудной  жизненной  ситуации,  пребывающих  в стационарных учреждениях

системы   здравоохранения,  образования  и  социальной  защиты  (далее  -

дети-сироты):___________________(человек).

     2. Структура выявленной патологии:

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего зареги- стриро- вано заболе- ваний	Удельный вес зарегис- трирова- нных заболе- ваний	Из числа зарегис- трирова- нных заболе- ваний выявлено впервые (из графы 4)	Удель- ный вес заболе- ваний (из числа впервые выявле- нных)	Расхож- дение диагно- зов (из общего числа зареги- стриро- ванных заболе- ваний) до и после прове- дения диспан- сериза- ции (из графы 4)
1	2	3	4	5	6	7	8
1 .	Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них: туберкулез, ВИЧ, СПИД	А00 - В99 А15 - А19 В20 - В24
2 .	Новообразова- ния	С00 - D48
3 .	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы	D50 - D89
4 .	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет	Е00 - Е90 Е10 - Е14
5 .	Психические расстройства и расстройства поведения, из них: умственная отсталость	F00 - F99 F70 - F79
6 .	Болезни нервной системы, из них: церебральный паралич и другие паралитичес- кие синдромы	G00 - G98 G80 - G83
7 .	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59
8 .	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95
9 .	Болезни системы кровообраще- ния	100 - 199
10 .	Болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус	J00 - J99 J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93
12 .	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13 .	Болезни костно- мышечной системы и соединитель- ной ткани	M00 - М99
14 .	Болезни мочеполовой системы	N 00 - N 99
15 .	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16 .	Врожденные аномалии, из них: развития нервной системы, системы кровообраще- ния, костно-мышеч- ной системы	Q00 - Q99 Q00 - Q07 Q20 - Q28 Q65 - Q79
17 .	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - Т98
18 .	Прочие
19 .	Итого

     3. Из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:

     3.1.

Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием (человек)
в услови- ях дома ребенка	в образо- ватель- ном учрежде- нии	в учрежде- нии социаль- ной защиты	в амбула- торно- поликли- нической сети	в стацио- наре муници- пально- го уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стацио- наре федера- льного уровня	в санато- рии

     3.2.

Рекомендации по дальнейшему лечению (человек)
в условиях дома ребенка	в образо- ватель- ном учрежде- нии	в учрежде- нии социаль- ной защиты	в амбула- торно- поликли- нической сети	в стацио- наре муници- пального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стацио- наре федера- льного уровня	в сана- тории

     4. Высокотехнологичная медицинская помощь:

     4.1. рекомендована  (по  итогам  настоящей  диспансеризации): ______

чел., в том числе _____________ детям-сиротам;

     4.2. оказана  (по  итогам диспансеризации предыдущего года) ________

чел., в том числе _________________ детям-сиротам.

     5. Рекомендуется  дополнительное  обследование  (из  числа прошедших

диспансеризацию детей-сирот):

Нуждаются в дополнительном обследовании (человек)
всего (чело- век)	процент от общего числа прошедших диспансериза- цию детей-сирот (%)	на уровне субъекта Российской Федерации		на федеральном уровне
		всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)	всего (чело- век)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)

     6.    Число   детей-инвалидов  из  числа  прошедших  диспансеризацию

детей-сирот:

Инвалидность
установлена до проведения настоящей диспансеризации				установлена впервые за отчетный период		всего де- тей- инва- лидов (че- ло- век)	про- цент инва- лидов от общего числа осмот- ренных детей- сирот (%)	в ус- ло- виях дома ре- бен- ка	в об- ра- зо- ва- те- льно м уч- реж- де- нии	в учреж- дении социа- льной защиты
с рождения		приобретенная
всего (че- ло- век)	процент от общего числа прошед- ших диспан- сериза- цию детей- сирот (%)	всего (че- ло- век)	процент от общего числа прошед- ших диспан- сериза- цию детей- сирот (%)	всего (че- ло- век)	процент от общего числа прошед- ших диспан- сериза- цию детей- сирот (%)

     7.    Выполнение    индивидуальных    программ   реабилитации  (ИПР)

детей-инвалидов:

Назна- чено ИПР	ИПР выполнена полностью		ИПР выполнена частично		ИПР начата		ИПР не выполнена
всего (чело- век)	всего (чело- век)	процент от назначен- ного (%)	всего (чело- век)	процент от назначен- ного (%)	всего (чело- век)	процент от назна- ченного (%)	всего (че- ло- век)	процент от назначе- нного (%)

     7.1. Поименный список детей-инвалидов с невыполненной ИПР:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Дата осмотра	Полное наименование и адрес стационарного учреждения постоянного пребывания ребенка

     8. Охват профилактическими прививками детей-сирот:

Всего привито по календарному плану (человек)	Не привиты по медицинским показаниям		Не привиты по другим причинам
	полностью (человек)	частично (человек)	полностью (человек)	частично (человек)

     9. Распределение детей-сирот по группам здоровья:

	I	II	III	IV	V
Всего (человек)
Процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)

Руководитель организации   ______________________    ____________________

                                   (Ф.И.О.)                (подпись)

Должностное лицо, ответственное

за составление формы           _____________ _________________   ________

                                 (должность)      (Ф.И.О.)      (подпись)

                     ________________________

                      N контактного телефона        "  " ________20____г.

                                             (дата составления документа)

     М.П.