Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 1 апреля 2011 г. N 01-8/4-348 "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации Республике Саха (Якутия)"
- Приложение N 2. Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Приложение N 2. Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Приложение N 2
к приказу МЗ PC (Я) от 1 апреля 2011 г. N 01-8/4-348
Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с/09-10
Утверждена
приказом МЗ и CP РФ
от 3 марта 2011 г. N 162н
Карта диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
1.__________________________________________________________________
(полное наименование стационарного учреждения)
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения,
образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)
1.3. Профиль:
1.4. Адрес:
2. Фамилия, имя, отчество ребенка:
3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения:
5. Страховой полис: серия_____________N______. Страховая компания:
6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации:____________________
7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания:____________
8. Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл
по возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).
8.1. Дата выбытия:
9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в
бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).
10. Дата обследования:
11._________________________________________________________________
(полное наименование и адрес медицинской организации,
проводившей диспансеризацию)
12. Оценка физического развития:
12.1. Для детей 0-4 лет: масса (кг)________; рост __________(см);
окружность головы ______________(см)
12.2. Для детей 5-17 лет включительно: масса (кг) ________; рост
(см) ________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы
тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей 0-4 лет:
познавательная функция (возраст развития)__________________________;
моторная функция (возраст развития)________________________________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции
(возраст развития)_____________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития)_______________.
13.2. Для детей 5-17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное
подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение)
(нужное подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: Р________ Ах__________Fa___________.
14.2. Половая формула девочки: Р________Ma______Ах____Me______;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)_______;
Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные,
скудные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящей диспансеризации:
15.1. Практически здоров ___________________(код по МКБ 10).
15.2. Диагноз_____________________(код по МКБ 10).
15.2.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации)
было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,
начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.2.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,
не проведено (нужное подчеркнуть).
15.2.3. Оказана высокотехнологичная медицинская помощь (далее -
ВМП) по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не
нуждался (нужное подчеркнуть).
15.3. Диагноз___________________(код по МКБ 10).
15.3.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации)
было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,
начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.3.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,
не проведено (нужное подчеркнуть).
15.3.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года:
оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
15.4. Диагноз_________________(код по МКБ 10).
15.4.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации)
было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,
начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.4.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,
не проведено (нужное подчеркнуть).
15.4.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года:
оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
15.5. Диагноз_________________(код по МКБ 10).
15.5.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации)
было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,
начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.5.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,
не проведено (нужное подчеркнуть).
15.5.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года:
оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
15.6. Диагноз_________________(код по МКБ 10).
15.6.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации)
было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,
начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.6.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,
не проведено (нужное подчеркнуть).
15.6.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года:
оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
15.7. Диагноз__________________(код по МКБ 10).
15.7.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации)
было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,
начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.7.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,
не проведено (нужное подчеркнуть).
15.7.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года:
оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
15.8. Диагноз___________________(код по МКБ 10).
15.8.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации)
было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,
начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.8.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,
не проведено (нужное подчеркнуть).
15.8.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года:
оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящей
диспансеризации:
16.1. Практически здоров________________(код по МКБ 10).
16.2. Диагноз_____________________(код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в
учреждении социальной защиты, в амбулаторно- поликлинической сети, в
стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
16.2.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в
стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,
на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз___________________(код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в
учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в
стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
16.3.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в
стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,
на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз________________(код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в
учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в
стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
16.4.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в
стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,
на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз___________________(код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в
учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в
стационаре му н и ци пал ь но го уровня, в стационаре субъекта
Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
(нужное подчеркнуть).
16.5.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в
стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,
на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз__________________(код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в
учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в
стационаре му н и ци пал ь но го уровня, в стационаре субъекта
Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
(нужное подчеркнуть).
16.6.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в
стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.6.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,
на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.7. Диагноз_____________________(код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.7.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в
учреждении социальной защиты, в амбулаторно- поликлинической сети, в
стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
16.7.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в
стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.7.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.7.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,
на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.8. Диагноз________________________(код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.8.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в
учреждении социальной защиты, в амбулаторно- поликлинической сети, в
стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
16.8.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в
стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.8.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.8.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,
на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
17. Инвалидность:
с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые
(дата)__________________ ;дата последнего освидетельствования __________.
18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез,
сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД;
болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена
веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и
расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни
нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические
синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и
сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов
дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов
пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной
системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные
состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из
них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии
опорно- двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других
воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).
19. Виды нарушений в состоянии здоровья:
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и
вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства
питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное
подчеркнуть).
20. Индивидуальная программа реабилитации:
дата назначения:____________________;
выполнение: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное
подчеркнуть).
21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):
привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью,
частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в
проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, Rl, R2; полиомиелит - VI,
V2, V3, Rl, R2, R3; АКДС - VI, V2, V3; АДСМ; АДМ; Корь - V; R;
эпидемический паротит - V; R; краснуха - V; R; гепатит В - VI, V2, V3.
23. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается,
нуждается (нужное подчеркнуть).
24. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается,
нуждается (нужное подчеркнуть).
25. Даты осмотров врачей:
педиатра___________________________________________________________;
невролога__________________________________________________________;
офтальмолога_______________________________________________________;
детского хирурга___________________________________________________;
оториноларинголога_________________________________________________;
акушера-гинеколога_________________________________________________;
стоматолога детского_______________________________________________;
ортопеда-травматолога (детского хирурга)___________________________;
психиатра (с 3-х лет)______________________________________________;
детского уролога-андролога (с 5 лет)_______________________________;
эндокринолога детского (с 5 лет)___________________________________.
26. Даты исследований:
лабораторные исследования: общий анализ крови______________________;
общий анализ мочи_______________________;
УЗИ: тазобедренных суставов_________________________;
сердца_________________________________________;
почек__________________________________________;
печени и желчного пузыря_______________________;
ЭКГ_______________________________________.
Врач-педиатр ________________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации _________________ ___________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "___"_________20______г. М.П.
Примечание:
1. Все пункты карты диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации (далее - Карта), заполняются разборчиво, при отсутствии данных
ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается
врачом-педиатром, руководителем медицинской организации и заверяется
печатью медицинской организации.
2. Карта заполняется в двух экземплярах, один из которых передается
в стационарное учреждение, где пребывают дети-сироты и дети, находящиеся
в трудной жизненной ситуации, второй остается в медицинской организации.