Приложение N 2. Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 2

к приказу МЗ PC (Я) от 1 апреля 2011 г. N 01-8/4-348

                                                 Медицинская документация

                                            Учетная форма N 030-Д/с/09-10

                                                               Утверждена

                                                      приказом МЗ и CP РФ

                                                от 3 марта 2011 г. N 162н

                           Карта диспансеризации

                  пребывающих в стационарных учреждениях

      детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации      

     1.__________________________________________________________________

          (полное наименование стационарного учреждения)

     1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):

     1.2. Ведомственная     принадлежность:    органы    здравоохранения,

образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)

     1.3. Профиль:

     1.4. Адрес:

     2. Фамилия, имя, отчество ребенка:

     3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

     4. Дата рождения:

     5. Страховой полис: серия_____________N______. Страховая компания:

     6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации:____________________

     7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания:____________

     8. Выбыл:  опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл

по возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).

     8.1. Дата выбытия:

     9. Отсутствует  на  момент  проведения  диспансеризации: на учебе, в

бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).

     10. Дата обследования:

     11._________________________________________________________________

            (полное  наименование  и  адрес медицинской организации,

                             проводившей диспансеризацию)

     12. Оценка физического развития:

     12.1. Для  детей  0-4  лет: масса (кг)________; рост __________(см);

окружность головы ______________(см)

     12.2. Для  детей  5-17  лет  включительно: масса (кг) ________; рост

(см)  ________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы

тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

     13. Оценка психического развития (состояния):

     13.1. Для детей 0-4 лет:

     познавательная функция (возраст развития)__________________________;

     моторная функция (возраст развития)________________________________;

     эмоциональная  и  социальная  (контакт  с  окружающим миром) функции

(возраст развития)_____________________;

     предречевое и речевое развитие (возраст развития)_______________.

     13.2. Для детей 5-17 лет:

     13.2.1. Психомоторная    сфера:    (норма,    отклонение)    (нужное

подчеркнуть).

     13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

     13.2.3. Эмоционально-вегетативная    сфера:    (норма,   отклонение)

(нужное подчеркнуть).

     14. Оценка полового развития (с 10 лет):

     14.1. Половая формула мальчика: Р________ Ах__________Fa___________.

     14.2. Половая формула девочки: Р________Ma______Ах____Me______;

     характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)_______;

     Menses    (характеристика):    регулярные,  нерегулярные,  обильные,

скудные (нужное подчеркнуть).

     15. Состояние здоровья до проведения настоящей диспансеризации:

     15.1. Практически здоров ___________________(код по МКБ 10).

     15.2. Диагноз_____________________(код по МКБ 10).

     15.2.1. Дообследование  (по  результатам предыдущей диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.2.2. Лечение  (по  результатам  предыдущей  диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.2.3. Оказана  высокотехнологичная  медицинская  помощь  (далее  -

ВМП)  по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не

нуждался (нужное подчеркнуть).

     15.3. Диагноз___________________(код по МКБ 10).

     15.3.1. Дообследование   (по  результатам  прошлой  диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.3.2. Лечение  (по  результатам  предыдущей  диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.3.3. Оказана  ВМП  по  итогам  диспансеризации  предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

     15.4. Диагноз_________________(код по МКБ 10).

     15.4.1. Дообследование  (по  результатам предыдущей диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.4.2. Лечение  (по  результатам  предыдущей  диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.4.3. Оказана  ВМП  по  итогам  диспансеризации  предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

     15.5. Диагноз_________________(код по МКБ 10).

     15.5.1. Дообследование  (по  результатам предыдущей диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.5.2. Лечение  (по  результатам  предыдущей  диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.5.3. Оказана  ВМП  по  итогам  диспансеризации  предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

     15.6. Диагноз_________________(код по МКБ 10).

     15.6.1. Дообследование  (по  результатам предыдущей диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.6.2. Лечение  (по  результатам  предыдущей  диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.6.3. Оказана  ВМП  по  итогам  диспансеризации  предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

     15.7. Диагноз__________________(код по МКБ 10).

     15.7.1. Дообследование  (по  результатам предыдущей диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.7.2. Лечение  (по  результатам  предыдущей  диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.7.3. Оказана  ВМП  по  итогам  диспансеризации  предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

     15.8. Диагноз___________________(код по МКБ 10).

     15.8.1. Дообследование  (по  результатам предыдущей диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.8.2. Лечение  (по  результатам  предыдущей  диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.8.3. Оказана  ВМП  по  итогам  диспансеризации  предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

     16. Состояние    здоровья    по   результатам  проведения  настоящей

диспансеризации:

     16.1. Практически здоров________________(код по МКБ 10).

     16.2. Диагноз_____________________(код по МКБ 10):

     а) функциональные    отклонения,   хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.2.1. Проведены    лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да":    в   условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в

учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-  поликлинической сети, в

стационаре   муниципального  уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской

Федерации,    в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории  (нужное

подчеркнуть).

     16.2.2. Рекомендации    по  дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении,        в        учреждении        социальной     защиты,    в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в стационаре муниципального уровня, в

стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     16.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.2.4. Рекомендации  по  дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     16.3. Диагноз___________________(код по МКБ 10):

     а) функциональные    отклонения,   хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.3.1. Проведены    лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да":    в   условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в

учреждении  социальной  защиты,   в   амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре   муниципального  уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской

Федерации,    в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории  (нужное

подчеркнуть).

     16.3.2. Рекомендации    по  дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении,        в        учреждении        социальной     защиты,    в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в стационаре муниципального уровня, в

стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     16.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.3.4. Рекомендации  по  дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     16.4. Диагноз________________(код по МКБ 10):

     а) функциональные    отклонения,   хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.4.1. Проведены    лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да":    в   условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в

учреждении  социальной   защиты,  в   амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре   муниципального  уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской

Федерации,    в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории  (нужное

подчеркнуть).

     16.4.2. Рекомендации    по  дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении,        в        учреждении        социальной     защиты,    в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в стационаре муниципального уровня, в

стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     16.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.4.4. Рекомендации  по  дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     16.5. Диагноз___________________(код по МКБ 10):

     а) функциональные    отклонения,   хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.5.1. Проведены    лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да":    в   условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в

учреждении  социальной   защиты,  в   амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре  му  н  и  ци  пал  ь  но  го  уровня,  в  стационаре субъекта

Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня,  в санатории

(нужное подчеркнуть).

     16.5.2. Рекомендации    по  дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении,        в        учреждении        социальной     защиты,    в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в стационаре муниципального уровня, в

стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     16.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.5.4. Рекомендации  по  дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     16.6. Диагноз__________________(код по МКБ 10):

     а) функциональные    отклонения,   хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.6.1. Проведены    лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да":    в   условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в

учреждении  социальной   защиты,  в   амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре  му  н  и  ци  пал  ь  но  го  уровня,  в  стационаре субъекта

Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня,  в санатории

(нужное подчеркнуть).

     16.6.2. Рекомендации    по  дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении,        в        учреждении        социальной     защиты,    в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в стационаре муниципального уровня, в

стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     16.6.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.6.4. Рекомендации  по  дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     16.7. Диагноз_____________________(код по МКБ 10):

     а) функциональные    отклонения,   хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.7.1. Проведены    лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да":    в   условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в

учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-  поликлинической сети, в

стационаре   муниципального   уровня,   в  стационаре субъекта Российской

Федерации,  в   стационаре   федерального    уровня,  в санатории (нужное

подчеркнуть).

     16.7.2. Рекомендации    по  дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если