Приложение N 2

Приложение N 2

Форма Ф025-12/У-ТМ1

утв. Приказом МЗ РС(Я)

N 01-8/4-385 от 04.04.2011 г.

                                        ТЕЛЕМЕДИЦИНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

                             I. ЗАЯВКА N _______ от "_____" ___________ 201_ г.

__________________________________________

       Наименование ЛПУ заказчика

_________________________________________________________________

Подразделение  ЛПУ (подчеркнуть  нужное): 1 - поликлиника; 2 - приемное отделение; 3 - стационарное отделение; 4 - реанимационное

отделение; 5 - иное

История болезни N ____ Медицинская карта N ____                   Дата поступления (обращения)"___" __________201_ г.

1. ФИО врача:

Код:

Специальность:

2. ФИО сред. медраб.:

Код:

Специальность:

3. ФИО пациента:

Код:

СМО

Серия

N дог.

N пол

ПИН

СНИЛС

Код категории льготы

Действителен до: "__" ___________ 201_ г.

___________________________________________________________________________________________________

4. Пол: 1- муж; 2 - жен 5. Дата рождения: "____" ______________ г. 5а. Время рождения _____ час ___ мин. 5б. Вес ______ рост ____

6. Удостоверение личности  название ______________ серия _________ N __________ выдан _______________________ "___" ___________г.

7. Национальность: 1 - русский; 2 - саха; 3 - эвен; 4 - эвенк; 5 - чукча; 6 - юкагир; 7 - далган; 8 - прочие

8. Гражданство: 1 - Российская Федерация; 2 - Республика Беларусь; 3 - прочие

9. Адрес регистрации    ___________________________________________ Участок:

по месту жительства:     (улус, населенный пункт, улица, дом, кв.)

10. Социальный статус: 1 - работает; 2 - не работает (БОМР), 3 - дошкольник организован, 4 - дошкольник  неорганизован;  5 - дети

                        неорганизованные;  6  -  учащийся;  7  -  студент  ВУЗа;  8  -  студент  ССУЗ;  9  - БОМЖ;  10 - беженец;

                       11 - безработный (состоит на  Бирже труда); 12 - военнослужащий.  код _____;  13 - член  семьи  военносл.;

                       14 - вынужденный переселенец; 15 - пенсионер  по  инвалидности; 16 - пенсионер  неработающий  по старости;

                       17 - иностранец с временной пропиской; 18 - прочие;

11. Вид оплаты: 1 - OMC; 2 - ДМС; 3 - бюджет: 4 - платные услуги: 5 - другое

Примечание: пункты 5а и 5б - заполняются дня новорожденных.

12. Заявка направляется в (наименование ЛПУ):

13. Диагноз направления:                                                                     Код МКБ _______________

14. Список прилагаемых медицинских документов и данные исследований (снимки, графические, фото- видео- и прочие изображения):

15. Цель  телеконсультации  (подчеркнуть нужное): диагностика заболевания, уточнение диагноза и лечения, консультация  по ведению

больного, возможность госпитализации, иное - указать

16. Вид телеконсультации (подчеркнуть нужное): экстренная / плановая, первичная / повторная

17. Экстренная телеконсультация заявлена от начала заболевания (травмы):

       (подчеркнуть нужное) в первые 6 часов - 1; в течении 7 - 24 часов - 2; позднее 24 часов - 3.

18. Способ связи (указать номера (адреса) канала связи): IP видеоконференция, Skype, E-mail, IP телефон:

19. Телеконсультация  запрашивается  с информированного согласия пациента (без согласия пациента) (подчеркнуть нужное): - лечащим

врачом, - лечащим врачом в присутствии больного / лица, действующего в его интересах, - иное (указать)

20. Требования к консультанту: Ф.И.О.              специализация        ученая степень                подразделение

21. Вопросы к консультанту, примечания:

22. Ф.И.О., специальность лечащего врача, телефон:

23. Ф.И.О. ответственного лица, передавшего заявку:

24. Наименование отделения, адрес и телефоны (факсы) лечащего врача, заведующего отделением:

_____________________________________________________________________________________________________________________

25. Заявка отправлена: дата "____" _________ 201__ г.; время____ час____мин.

                                         Заместитель главного врача _______________________/ _________________/

                                         Заведующий отделением _______________________/ _________________/

                                         Лечащий врач отделения _______________________/ _________________/

====================== Служебная информация Телемедицинского центра (отдела) ===========================

26. Дата приема заявки: "____" __________ 201__ г.; время: ____ час. ____ мин.

27. Входящий N заявки: ________

28. Сотрудник принявший заявку (Ф.И.О., подпись)

29. Сведения о полученных материалах заявки (количество файлов, качество материалов):

30. Планируемый консультант: Ф.И.О.

             должность             ученая степень                    подразделение

31. Консультант (Ф.И.О., подпись)

    получил заявку N ________ дата: "___" _________ 201__ г.; время: ____ час. ___ мин.

32. Планируемая дата, время проведения телекоисультации:

33. Примечания:

Форма Ф025-12/У-ТМ2

утв. Приказом МЗ РС(Я)

N 01-8/4-385 от 04.04.2011 г.

                                  ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ N _____

По заявке N ______, (наименование ЛПУ заказчика); дата "____" ______ 201__ г.; время ____ час. ____ мин.

Входящий N заявки _______________________; дата;"___" ________ 201_ г.; время: ____ час. _______ мин.

Места для штрих кода

_____________________________________                  Место для штрих кода

    Наименование ЛПУ консультанта

/----------------------------------------\

|Код ЛПУ и ОГРН    |         |           |

|------------------+---------------------+-----------------------------------------------------\

|СМО               | Серия |N дог.|N пол |   ПИН    |       СНИЛС       |Код категории льготы  |

|------------------+-------+------+------+----------+-------------------+----------------------|

|                  |       |      |      |          |    |    |    |    |                      |

\----------------------------------------------------------------------------------------------/

Действителен до: "____" ________________ 201__ г.

ФИО пациента:

Код:

4. Пол: 1 - муж; 2 - жен  5. Дата рождения: "__"_______________ г. 5а. Время рождения __ час. __ мин. 5б. Вес ___ рост ____

6. Удостоверение личности название ________ серия ______ N _________ выдан ________________________ "___" _______________г.

                                                                         Участок:

7. Адрес регистрации        ____________________________________________________

                                 (улус, населенный пункт, улица, дом, кв.)

по месту жительства:

8. Вид оплаты:  1 - ОМС; 2 - ДМС; 3 - бюджет; 4 - платные услуги; 5 - другое

N	ФИО врача-кинсуль- танта	должность	подразде- ление	Ученая степень	Код специалиста	Количество телеконсуль- таций	Телефон рабочий, мобильный
1
2
3

10. Способ связи при проведении телеконсультации (подчеркнуть нужное):

IP видеоконференция,  Skype,  электронная почта,  телефон (факс)

11. Дата on-line телеконсультации: "____" ________ 201__ г.; время: ____ час. ___ мин

12. Вид телеконсультации: (подчеркнуть нужное): экстренная / плановая, первичная / повторная

13. Необходимость госпитализации (подчеркнуть нужное):   нет;   планово;   экстренно (по санавиации)

14. Результат консультации:

Заключение -

Рекомендации -

Дата "___" ______ 201__ г.    Подпись и ФИО врача - консультанта:

                              Подпись и ФИО заведующего отделением:

Сотрудник (дежурный) ЛПУ консультанта (Ф.И.О., подпись):

Дата отправки заключения: "___" ________ 201__ г.; время: ___ час. ___ мин

Способ связи при отправке ответа (подчеркнуть нужное): IP видеоконференция, Skype, электронная почта, факс