Приложение N 3. Регистрационно-контрольная карточка письменного обращения потребителя

Приложение N 3

к Административному регламенту

исполнения Нерюнгринской

районной администрацией

муниципальной функции

по защите прав потребителей

                Регистрационно-контрольная карточка

                 письменного обращения потребителя

N _______________________

дата поступления ___ ________ 200 г.  контроль до __ ___________ 200 г.

продлено до __ ___________ 200 г.     снято с контроля __ ________ 200 г.

Информация о потребителе: _______________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

Место проживания (адрес) ________________________ тел. __________________

Содержание обращения ____________________________________________________

Информация об изготовителе (продавце, исполнителе), нарушившем право:

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Наименование объекта ____________________________________________________

Адрес ______________________________________________ тел. _______________

Предыдущие обращения: ___________________________________________________

Источник поступления: ___________________________________________________

N сопроводительного письма __________________ от ________________________

Результат рассмотрения обращения: _______________________________________

Ответственный специалист по рассмотрению обращения ______________________

С контроля снял _________________________________________________________

Ф.И.О. подпись

Потребитель _____________________________________________________________

Ф.И.О. подпись