Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению услуги по выдаче разрешений

на установку рекламной конструкции на территории

муниципального образования "Ленский район"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции в виде:

_________________________________________________________________________

       (отдельно стоящая щитовая конструкция, электронный экран,

объемно-пространственная конструкция, призматрон, тумба, настенное панно,

         наземное панно, маркиза, крышная установка, кронштейн,

      транспарант-перетяжка, флаговая композиция, выносная щитовая

                     конструкция (штендер), прочие)

По адресу: ______________________________________________________________

Параметры конструкции:

высота (м) ____________ ширина (м) _____________ площадь __________ кв. м

Количество сторон _______________________________________________________

Количество элементов ____________________________________________________

Рекламная информация: ___________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

Ф.И.О., должность руководителя: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон, факс, e-mail: __________________________________________________

Перечень представленных документов: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, телефон, подпись представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

С действующими правилами установки  и эксплуатации рекламных  конструкций

на территории МО "Ленский район" ознакомлен.

Рекламораспространитель   не  вправе   устанавливать   и  эксплуатировать

рекламную конструкцию до получения Разрешения.

Подпись "__" __________ 20__ г.

М.П.

Подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего комплект документов:

_________________________________________________________________________

Число _________________