Приложение 2.1. Акт целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов

Приложение 2.1.

к Регламенту проведения контроля

за реализацией углубленной диспансеризации

детей 14-летнего возраста (1997 г.р.)

                                АКТ

        целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов

                       (плановой, внеплановой)

                        (нужное подчеркнуть)

"__"_______20__г. N_________

Проверяемый период с "___"______________ по "___"_______________ 20___г.

В соответствии с Договором

_________________________________________________________________________

                    (название, дата, номер)

проведена проверка_______________________________________________________

                  (углубленной диспансеризации детей 14-летнего возраста)

в медицинской организации________________________________________________

                            (полное наименование медицинской организации)

Эксперт СМО______________________________________________________________

                                  (должность, Ф.И.О.)

в присутствии представителя медицинской организации______________________

                                                     (должность, Ф.И.О.)

проведена медико-экономическая экспертиза_________________________случаев

диспансеризации.

Основание: приказ СМО от "___"____________20___г. N______________

В результате проверки установлено:

Из ___________ запрошенных документов представлено_______________________

Из них законченных случаев диспансеризации_______________________________

Заключение: оплате не подлежит__________случаев на сумму_____________руб.

N п/п	N п/п в реест- ре	Данные учетных форм первичной медицинской документации				Выявленные дефекты и нарушения	Сумма финансовых санкций
N п/п	N п/п в реест- ре	Фамилия	Имя	Отчест- во	Дата рождения	Выявленные дефекты и нарушения	Сумма финансовых санкций

Эксперт СМО______________________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О., подпись)

С актом ознакомлен, 1 экземпляр акта получил

Представитель медицинской организации____________________________________

                                           (должность, Ф.И.О., подпись)

Дата согласования

М.П.

<< Приложение N 2. Регламент проведения контроля за реализацией углубленной диспансеризации детей 14-летнего возраста (1997 г.р.)
	Содержание Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) от 29 сентября 2011 г. N 351...