Приложение N 2. Регламент проведения контроля за реализацией углубленной диспансеризации детей 14-летнего возраста (1997 г.р.)

Приложение N 2

к приказу ТФ ОМС РС (Я)

от 29.09.2011 г. N 351

Регламент
проведения контроля за реализацией углубленной диспансеризации детей 14-летнего возраста (1997 г.р.)

I. Организация и порядок проведения медико-экономического контроля

ГАРАНТ:

Здесь и далее по тексту нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.1. Реестры счетов поступают в страховые медицинские организации в установленные сроки по форме, утвержденной настоящим приказом.

1.2. Страховые медицинские организации проводят медико-экономический контроль предъявленных медицинскими организациями (далее МО) к оплате реестров счетов на предмет:

- соответствия реестров счетов нормативным требованиям порядка их ведения.

- соответствия данных реестров счетов представленных МО фактическому объему и порядку проведения углубленной диспансеризации подростков (далее УДП), согласно приказу МЗ РС (Я) N 01-8/4-1197 от 12.08.2011 г. "О проведении углубленной диспансеризации детей 14-летнего возраста в 2011 году" (наличие лицензии на медицинскую деятельность, наличие заключенного договора с МО, имеющей соответствующие лицензии) на дату проведения УДП.

2. В том числе:

2.1. Случай диспансеризации, включенный в реестр, более одного раза (по полису, по Ф.И.О. - дате рождения).

2.2. Случай диспансеризации, включенный в реестр, оплаченный ранее в течение менее, чем 1 года в одном или нескольких медицинских организациях (по полису, по Ф.И.О. - дате рождения).

2.3. Случай диспансеризации, включенный в реестр, выходящий за пределы отчетного периода реестра.

2.4. Контроль возраста детей, включенных в реестр счетов (дети 1997 г.р., т.е. в год исполнения 14 лет).

2.5. Прием врача не соответствует полу ребенка, проходящего диспансеризацию (акушер-гинеколог у мальчиков, детский уролог-андролог у девочек).

3. В случае выявления незаполненных полей, реестры оплате не подлежат и направляются в медицинские организации на доработку.

4. Норматив затрат на проведение УДП, согласно установленным тарифам, составляет - 1157,58 руб.

II. Организация и порядок проведения медико-экономических экспертиз

2.1. СМО проводит плановые и внеплановые целевые медико-экономические экспертизы, при этом плановые МЭЭ проводятся в соответствии с Планом проверок СМО.

2.2. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится путем выборочной экспертизы принятых к оплате реестров счетов по законченным случаям УДП.

2.3. При проведении плановых/целевых медико-экономических экспертиз, экспертом СМО изучается первичная медицинская документация - карта амбулаторного больного (форма 025/У).

2.4. К случаям УДП, которые не могут быть признаны законченными и не подлежат оплате из средств Программы модернизации здравоохранения РС (Я), относятся следующие нарушения:

- случаи диспансеризации, проведенные неполным составом врачей-специалистов;

- сокращение объема клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований;

- отсутствие первичной медицинской документации;

- краткие записи врачей-специалистов при объективных осмотрах, содержащие только ДЗ и/или запись "Здоров".

3. По результатам медико-экономической экспертизы случаев УДП составляется Акт (приложение N 2.1.), который согласуется с руководителем МО. Один экземпляр Акта остается в МО, второй экземпляр Акта хранится в СМО.

3.1. СМО ведет учет выявленных необоснованно оплаченных случаев УДП в разрезе МО.

3.2. Информирует ТФ ОМС РС (Я) о результатах медико-экономических экспертиз, выявленных нарушениях и мерах, принятых МО по устранению выявленных нарушений ежемесячно.

4. МО вправе провести дообследование подростка в установленные сроки и повторно отправить реестр счетов на оплату.