Приложение 1. Методические рекомендации по внедрению в рамках Программы модернизации здравоохранения стандартов оказания медицинской помощи в медицинских организациях Республики Саха (Якутия)

Приложение 1

к совместному приказу

МЗ РС(Я) от 31.10.2011 N 01-8/4-1757

ТФ ОМС РС (Я) от 02.11.2011 N 402

Методические рекомендации
по внедрению в рамках Программы модернизации здравоохранения стандартов оказания медицинской помощи в медицинских организациях Республики Саха (Якутия)

С изменениями и дополнениями от:

22 февраля 2012 г.

1. Настоящие Методические рекомендации по внедрению стандартов оказания медицинской помощи (далее - Стандарт) в медицинских организациях республики (далее - Методические рекомендации) разработаны в целях установления условий фактического выполнения Стандарта, а также для использования при оценке качества выполнения стандартов оказания медицинской помощи, в том числе при проведении экспертиз качества медицинской помощи экспертами СМО (ТФОМС).

2. В рамках Программы модернизации здравоохранения Республики Саха (Якутия) (далее - Программа модернизации) поэтапно внедряются стандарты, утвержденные приказами МЗ РС(-Я), разработанные в соответствии со стандартами, протоколами, утвержденными приказами МЗ и СР РФ (федеральные стандарты), при их отсутствии - региональные стандарты.

3. Ранее действовавшие на территории республики стандарты медицинской помощи (КЭС, МЭС) по нозологиям и видам медицинской помощи, по которым в рамках Программы модернизации утверждаются новые стандарты, утрачивают силу, в том числе в части сроков лечения.

4. Объем (количество) внедряемых стандартов в конкретных медицинских организациях (далее -- МО) установлен Программой модернизации, внедрение стандартов осуществляется при наличии у МО соответствующей лицензии.

5. Медицинские организации, в которых в рамках Программы модернизации стандарты не внедряются, также обязаны руководствоваться указанными стандартами и принять поэтапные меры для исполнения стандартов. Руководители указанных медицинских организаций обязаны довести до сведения врачебного персонала стандарты, организовать семинарские занятия по их внедрению. Принять в плановом порядке меры по дооснащению медицинским оборудованием, обучению врачей-специалистов и до лицензированию для последующего внедрения стандартов. Реестры к оплате в указанных медицинских организациях формируются в соответствии с Генеральным (тарифным) соглашением, т.е. по тарифу к/дня.

6. При выполнении Стандарта лечащим врачам необходимо руководствоваться положениями и нормами, определяющими объем, качество, сроки лечения и технологии лечебно-диагностического процесса, регламентированными утвержденными стандартами.

7. Перечень услуг (лекарственных препаратов), указанный в Стандарте с частотой предоставления 1 (100%), обязателен для выполнения.

8. Если услуга (лекарственный препарат) указана с частотой предоставления менее 1 (менее 100%), врач решает вопрос о показаниях к ее назначению индивидуально, учитывая особенности течения заболевания у конкретного пациента.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) от 22 февраля 2012 г. N 01-8/4-224/75 настоящее приложение дополнено пунктом 8.1

8.1. Назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускается в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

9. Формулировка диагноза должна предусматривать особенности клинического течения заболевания и предполагать выделение основного заболевания, осложнения основного и сопутствующих заболеваний и соответствовать не только клиническим рекомендациям, но и международной классификации болезней.

10. Клинический диагноз больного должен быть выставлен на основании жалоб, клинических проявлений заболевания и данных параклинических исследований не позднее трех дней с момента поступления больного в стационар, соответственно,

диагностические мероприятия должны проводиться оперативно, со дня поступления больного в стационар.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) от 22 февраля 2012 г. N 01-8/4-224/75 пункт 11 настоящего приказа изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

11. Оплата реестров счетов по случаям внедренных стандартов в рамках Программы модернизации осуществляется за "законченный случай".

11.1. Если длительность лечения больного в стационаре составляет менее или более 60% установленного стандартом срока, выполнение стандарта в части сроков лечения является сомнительным, случай служит поводом для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) со стороны СМО (ТФОМС).

11.2. В случае, если по результатам ЭКМП установлена необоснованно ранняя выписка, или необоснованная задержка больного в стационаре, стандарт в части сроков лечения считается не выполненным.

11.3. Если необходимый результат лечения был достигнут в более короткий срок, чем это предписывается стандартом медицинской помощи, в том числе вследствие применения новых медицинских технологий, медицинская организация вправе выписать данного пациента из стационара, а оплата за данный случай лечения должна быть произведена в полном объеме.

12. В медицинской организации должен быть обеспечен должный внутриведомственный контроль над внедрением стандартов, своевременностью проведения лечебно-диагностических мероприятий, правильностью установления диагноза, соблюдением сроков лечения:

посредством совместных осмотров больных заведующим отделением и/или заместителем главного врача в период лечения больного;

проведением контроля 2 или 3 уровня (заместитель главного врача, ВК) до оформления реестров счетов на оплату по всем законченным случаям лечения по стандарту, с определением УКЛ в соответствии с Положением о ведомственном контроле качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Республики Саха (Якутия), утв. приказом МЗ РС(Я) от 2 апреля 2007 г. N 01-8/4-152.

12.1. По всем случаям окончания лечения по внедренному стандарту должна быть заполнена "карта внутриведомственного контроля" (приложение 1 к Методическим рекомендациям) включающая:

полный диагноз больного;

количество к/дней, проведенных в стационаре;

перечень обязательных мероприятий стандарта (с частотой предоставления 1) и отметку об их исполнении;

перечень исполненных по показаниям дополнительных мероприятий (с кратностью менее 1);

перечень дорогостоящих лекарственных препаратов, расходных материалов, если они применялись при лечении по стандарту с указанием закупочной стоимости (по которой МО приобретала лекарственные препараты и расходные материалы);

оценку уровня качества лечения (УКЛ) 2 или 3 уровня;

заключение о выполнении или невыполнении стандарта и причины, по которым стандарт не выполнен.

13. Законченный случай лечения, прошедший внутриведомственный контроль, в установленном порядке оформляется в реестр счетов для предъявления в СМО к оплате по тарифу "за законченный случай" (реестр по ТП ОМС и реестр по Программе модернизации).

14. Оплата по внедренным в рамках Программы модернизации стандартам осуществляется по единому для внедряемого стандарта тарифу "за законченный случай", в структуру которого входят в том числе затраты на пребывание больного в стационаре из расчета установленного стандартом срока лечения (койко-день).

15. В случае значительного неисполнения стандарта (стандарт не внедрен), по заключению внутриведомственного контроля, рекомендуется не применять тариф "за законченный случай", а применить тариф "за к/день" в пределах срока, установленного стандартом.

16. В случае если по заключению внутриведомственного контроля диагноз больного установлен неверно и не соответствует стандарту, данный случай следует подавать к оплате по фактическому диагнозу по тарифу "за к/день".

17. Стандарт является выполненным при соблюдении условий, указанных в пунктах 7, 8, 11.1, 11.2. и при обоснованном диагнозе.

18. В исключительных случаях стандарт может считаться выполненным при наличии объективных причин, не позволяющих оказать больному медицинские услуги в необходимом объеме, связанных с отсутствием транспортной доступности, иными социальными факторами или при наличии отказа больного, в том числе от продолжения лечения, что должно быть оформлено письменно в истории болезни.

19. По вопросу централизованного формирования реестров участковых больниц в составе ЦРБ: в случае, если в участковых больницах (в которых не внедряются стандарты) осуществлялось лечение больных по нозологиям, по которым в ЦРБ внедряются стандарты, к указанным случаям лечения применяется тариф "за к/день".

20. Эксперты СМО (ТФОМС) проводят контроль внедрения стандартов посредством экспертиз качества медицинской помощи.

21. При неисполнении стандарта (ненадлежащем, несвоевременном исполнении), СМО (ТФОМС) вправе применить меры финансовой ответственности в соответствии с приказом ФОМС от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении порядка организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и Генеральным (тарифным) соглашением. Если по результатам экспертиз качества медицинской помощи экспертами СМО, (ТФОМС) установлено явное расхождение фактического диагноза больного с диагнозом стандарта, случай оплате не подлежит и как случай внедренного стандарта не учитывается.

22. При проведении экспертами СМО (ТФОМС) экспертиз в медицинских организациях, где стандарты в рамках Программы модернизации не внедряются, применение финансовых санкций осуществляется только с учетом уровня оснащенности медицинской организации и иных обстоятельств.