Приложение N 2. Порядок оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном уровне

Приложение N 2

к приказу МЗ PC (Я) от 10.01.2012 года N 01-8/4-5

Порядок
оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном уровне

Алгоритм ведения больного с ОКС на догоспитальном этапе:

Действия врача СМП либо фельдшерской бригады

При прибытии на вызов у больных с подозрением на острый коронарный синдром врач, фельдшер СМП должен обратить внимание на сбор анамнеза с акцентом на обязательные вопросы:

- Время появления ангинозных болей, их характер, иррадиацию (в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, в эпигастральную область);

- Зависит ли боль от позы, положения тела, движения и дыхания;

- Эффект от приема нитроглицерина?

- Какие лекарственные препараты больной принимал до вызова СМП (разовые и общие дозы);

- Возникали ли раньше ангинозные боли (при каких обстоятельствах, чем купировались);

- Участились, усилились ли боли за последнее время, не изменилась ли толерантность к физической нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?

- Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний?

- Какими сопутствующими заболеваниями страдает больной? Медикаментозная терапия данных заболеваний.

Диагностические мероприятия:

- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровень сознания, наличие дыхания и кровообращения (пульс на центральных артериях);

- Осмотр: кожные покровы (цвет, влажность), отеки мягких тканей, "набухание шейных вен", психический статус (беспокойство, " страх смерти");

- Измерение ЧСС, частоты пульса, АД (на обеих руках), аускультация легких и сердца;

- Пульсоксиметрия;

- Электрокардиография;

- Экспресс-диагностика тропонина (низкая чувствительность в срок до 6 часов) и миоглобина крови, либо использование комби-теста.

Стандартное ЭКГ- обследование позволяет выделить две категории больных с ОКС:

a. ОКС или инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST, либо с впервые диагностированной полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

b. ОКС без подъема сегмента ST.

Критериями подъема сегмента ST считается его повышение в двух смежных отведениях более чем на 0,1 мВт.

Лечение ОКС

Основные мероприятия по оказанию неотложной помощи при ОКС на догоспитальном этапе направлены на ограничение зоны некроза и уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде, а также лечение и профилактику возможных осложнений.

При нарушении жизненно важных функций незамедлительно приступить к проведению мероприятий по их восстановлению.

Обеспечить постельный режим и эмоциональный покой. Положение больного лежа на спине со слегка приподнятой головой.

При оказании медицинской помощи следует проводить контроль за АД, ЧСС, ЧП, сатурацией крови и быть готовым к возникновению угрожающих жизни осложнений, проведению электроимпульсной терапии и сердечно-легочной реанимации.

Базисная терапия включает:

1. Купирование ангинозных болей

- нитраты: по одной сублингвальной таблетке или аэрозоль п/я по 2 ингаляции через 5 мин до купирования ангинозного приступа. При сохраняющихся или рецидивирующих ангинозных приступах приступить к введению наркотических анальгетиков либо парентеральному введению нитратов. Схема парентерального введения нитратов - 10 мл 0,1% нитроглицерина развести в 200 мл 0,9% физ. раствора вводить по 5 капель в/в кап. под контролем ЧСС и АД (максимальная скорость введения до 30 кап. в мин).

- наркотические анальгетики: препаратом выбора является морфин 1%-1,0 в/в (схема введения: развести морфин 1%-1,0 в 0,9% физ. растворе в/в дробно по 3-4 мл каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома, либо до появления побочных эффектов (гипотензия, рвота, угнетение дыхания). Общая доза морфина на догоспитальном этапе до 2 мл в/в (20 мг). Возможны также комбинации: нейролептоаналгезия (фентанил 0,1 + дроперидол 5 мг.) или промедол (20 мг) + дроперидол (5 мг).

2. Антиагреганты

- Ацетилсалициловая кислота для купирования и профилактики процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов. Рекомендуется ранний прием 250 - 325 мг (таблетки разжевать).

- клопидогрел - 75 мг (от 300 - 600 мг.)

3. Нефракционированные гепарины для предупреждения или ограничения коронарного тромбоза, тромбоэмболических осложнений, снижения летальности.

- гепарин 5 тыс. ед в/в болюсно.

4. -блокаторы для снижения потребности миокарда в кислороде, купирования болевого синдрома, уменьшения размеров некроза миокарда, снижения летальности. Применяются при отсутствии противопоказаний (только для врачебных бригад, требуется учитывать все противопоказания!). Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно больным с ишемией миокарда, которая сохраняется после введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, не имеющих сердечной недостаточности и других противопоказаний к введению бета -блокаторов.

5. Коррекция АД

При артериальной гипертензии - ингибиторы АПФ

При гипотензии или кардиогенном шоке - кардиотоники (допамин, дофамин).

6. Оксигенотерапия - ингаляция увлажненного кислорода со скоростью потока 2-4 литра /мин.

7. Лечение и профилактика осложнений (нарушение ритма и проводимости, острой левожелудочковой недостаточности).

Для фельдшерских и врачебных линейных бригад после проведения данного алгоритма и повторного снятия ЭКГ, больного с ОКС следует доставить со слегка приподнятой головой с мониторированием сердечного ритма, ЧСС, АД, пульсоксиметрией и проведением непрерывной оксигенотерапии в РСЦ РБ N 2-ЦЭМП, ПСЦ г. Нерюнгри и г. Мирного.

Для врачебных линейных бригад СМП больному с ОКС с подъемом сегмента ST после выполнения указанного алгоритма и повторного снятия ЭКГ следует провести догоспитальный тромболизис.