Приложение 4. Вкладыш в амбулаторную карту (прерывание беременности медикаментозным методом)

Приложение 4

к приказу МЗ РС (Я) N 01-8/4-1787 от 8 ноября 2011 г.

                      Вкладыш в амбулаторную карту

             (прерывание беременности медикаментозным методом)

     ФИО пациентки_______________________________________

     N карты_____________________________________________

     Противопоказаний  для  медикаментозного  прерывания  беременности не

выявлено.

     Назначено:  мазок  на степень чистоты, анализ крови на RW, HBS, ВИЧ,

УЗИ органов малого таза трансвагинальным датчиком.

     В    связи   с  наличием  сопутствующих  заболеваний  для  уточнения

состояния назначены дополнительные исследования:

     1._________________________________

     2.________________________________

     3.________________________________

     Проведено  консультирование, включающее информацию о сущности метода

медикаментозного  прерывания  беременности  и  его  особенностях, методах

уменьшения  боли, ожидаемых побочных эффектах, возможных осложнениях и их

частоте,  симптомах, требующих срочного обращения к врачу, о контрацепции

/ не проводилось.

     Памятка    для   пациентки  выдана  на  руки  /  не  выдана  (нужное

подчеркнуть).

     Информированное согласие пациентки получено.

     Явка назначена на________________

     Врач__________________________

              Мониторинг медикаментозного прерывания беременности

Дата	Первый визит	Назначения
	Т тела__________Пульс ____________АД_________ Жалобы_______________________ Общее состояние удовлетворительное Живот при пальпации: мягкий /напряжен, безболезненный /болезненный Выделения: слизистые/сукровичные/ кровянистые, скудные/умеренные/обильные Стул__________, мочеиспускание__________ Проведена оценка данных лабораторного исследования. Наличие плодного яйца в матке подтверждено ультразвуковым исследованием от "_____"______20_____г. Противопоказаний для медикаментозного аборта нет. Пациентка подтвердила свое желание прервать беременность медикаментозным методом. Врач____________________	Название препарата ________________________ _ Серия_______________ Номер_______________ Доза 200 мг, N_____таблетки. Назначение выполнено в моем присутствии в ____часов______минут. Наблюдение в течение 1-1,5 часов. Пациентка отпущена домой в _________часов_______ми- нут. Рекомендации даны. Контактный телефон N________________ Явка назначена на__________
Дата	Второй визит	Назначения
	Т тела__________Пульс ____________АД_________ Жалобы_________________________________ Общее состояние удовлетворительное Живот при пальпации: мягкий /напряжен, безболезненный /болезненный Выделения: слизистые/сукровичные/ кровянистые, скудные/умеренные/обильные Стул_______, мочеиспускание_________________ Врач____________________	Название препарата _____________ Серия_____________ Номер____________ Доза 200 мкг, N 2 таблетки. Назначение выполнено в моем присутствии в ___часов___минут. Наблюдение в течение 1-1,5 часов. Пациентка отпущена домой в _____ часов ______минут. Рекомендации даны. Контроль УЗИ через 10-14 дней. Направление дано. Явка назначена на ________
Дата	Третий визит	Назначения
	Т тела__________Пульс ____________АД_________ Жалобы________________________________ Общее состояние_______________________ Живот при пальпации: мягкий /напряжен, безболезненный /болезненный Выделения: слизистые/сукровичные/ кровянистые, скудные/умеренные/обильные Стул_______, мочеиспускание________ Влагалищное исследование: Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное. Шейка матки цилиндрической / конической формы. Слизистая влагалища и шейка без изменений. Наружный зев закрыт, открыт Тело матки в положении_______________ не увеличено / увеличено до ___ недель беременности, туго-эластической/мягковатой консистенции, подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации. Левые придатки без особенностей _____________ Правые придатки без особенностей ____________ Своды свободны, выделения: слизистые/гнойные/сукровичные/ кровянистые, скудные/умеренные/обильные. По данным УЗИ от "____"_____20____г. плодное яйцо в полости матки отсутствует/визуализируется. Диагноз: состояние после медикаментозного прерывания беременности. Осложнения_________________________ Сопутствующие____________________ Врач____________________

     Послеабортное     консультирование,    включающее    информацию    о

гигиеническом  режиме,  профилактике  ИППП,  возобновлении половой жизни,

симптомах,  требующих  срочного  обращения  к  врачу,  очередном плановом

визите  к  врачу,  контрацепции  проведено  /  не  проводилось. Пациентке

предоставлено право выбора контрацепции.

     Выбранный метод _______________________

     Другие рекомендации __________________________

     Справку    /   Листок  нетрудоспособности  с_________по________N____

серия__________получила_______________________

                             Врач_____________ Зав. отделением___________