Приложение 6. Образец информированного добровольного согласия на проведение мануальной вакуумной аспирации в сроке до 10 недель беременности

Приложение 6

к приказу МЗ РС (Я) N 01-8/4-1787 от 8 ноября 2011 г.

           Образец информированного добровольного согласия               

            на проведение мануальной вакуумной аспирации

                  в сроке до 10 недель беременности

     Я,            нижеподписавшаяся,____________________________________

________________________________    года    рождения  в  соответствии  со

статьями  32,  36  Основ  законодательства Российской Федерации об охране

здоровья  граждан  от 22 июля 1993 г. N 5487-1 настоящим подтверждаю свое

согласие  на  проведение  мне  мануальной  вакуумной  аспирации,  то есть

хирургической  операции,  с  удалением плодного яйца (эмбриона человека),

которая проводится под обезболиванием (далее - МВА).

     1. Я проинформирована врачом о нижеследующем:

     -  о  сроке моей беременности, об отсутствии у меня противопоказаний

к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;

     -  о смысле МВА и обезболивания и не имею по этому поводу вопросов к

медицинскому персоналу;

     -    о    том,    что    даже  при  условии  строжайшего  соблюдения

соответствующих  норм и правил проведения МВА нет 100-процентной гарантии

предотвращения   возможных  осложнений  при  проведении  самой  МВА  и  в

послеоперационном периоде;

     -  о  возможности  и  целесообразности  использования  в  дальнейшем

средств предупреждения нежелательной беременности;

     -    о   необходимости  прохождения  медицинского  обследования  для

контроля  за  состоянием  моего  здоровья  после  МВА  в  соответствии  с

назначением лечащего врача;

     -  о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в

соответствии с предписанием лечащего врача;

     -    о    режиме    поведения,    в   том  числе  половой  жизни,  в

послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.

     2. Мне даны разъяснения о:

     а)  действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения

операции    лекарственных  препаратов  и  возможных  осложнениях  при  их

применении;

     б) основных этапах обезболивания;

     в) возможных осложнениях и последствиях проведения МВА:

     -   осложнениях  в  послеоперационном  периоде:  скопление  крови  в

полости  матки;  остатки  плодного  яйца  в  полости  матки, острый и/или

подострый  воспалительный  процесс матки и/или придатков матки, вплоть до

перитонита; что потребует оперативного вмешательства.

     Я  имела  возможность  задавать  любые  вопросы  и  на  все  вопросы

получила    исчерпывающие   ответы.  Мне  разъяснена  также  альтернатива

проведения мануальной вакуумной аспирации.

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

     Получив  полную  информацию о возможных последствиях и осложнениях в

связи  с  проведением  МВА,  я  подтверждаю,  что  мне понятен смысл всех

терминов,  на  меня  не  оказывалось  давление,  и  я  осознанно принимаю

решение о проведении мне мануальной вакуумной аспирации.

     Пациент_______________________________ __________________

                 (фамилия, имя, отчество)         (подпись)

     Дата__________________________________

     Я  свидетельствую,  что  разъяснила  пациентке суть, ход выполнения,

риск  и  альтернативу  проведения  мануальной  вакуумной  аспирации, дала

ответы на все вопросы.

     Врач__________________________________

              (фамилия, имя, отчество)

     Дата _________________________________