Приложение N 1. Талон на оказание медицинской услуги

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Саха (Якутия)

от "20" июня 2012 г. N 01-8/4-994

_____________________________________________

  Наименование учреждения здравоохранения

Страховой полис:

Серия ____________ N дог. ________________ N полиса _____________________

Кем выдан _______________________________________________________________

                  ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ

1. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

2. Пол: 1 - муж-; 2 - жен. 3. Дата рождения: "____" __________________ г.

Код услуги	Наименование услуги	Дата оказания	Количество*

*- количество услуг заполняется  при оказании  однородных услуг, например

массаж, физиопроцедуры,  при этом дата оказания  услуги  будет  последней

датой оказания