Приложение N 2. Реестр медицинских услуг

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Саха (Якутия)

от "20" июня 2012 г. N 01-8/4-994

                        РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Учреждение:

Страховая организация:

За период с         по

Отн. коэфф. к базовым тарифам:

N	Ф.И.О.	Номер договора	Номер серии	Номер полиса	Дата рождения	Дата оказания услуги	Количес- тво	Сумма к оплате	Сумма к оплате с учетом коэффициента
Код услуги: Наименование услуги: Тариф: 0,00 Тариф с учетом коэффициента 0,00
1.
2.
...
Итого услуг количество услуг: Сумма к оплате: Сумма к оплате с учетом коэффициентов: 0,00
...
Итого по всем услугам: количество услуг: Сумма к оплате: Сумма к оплате с учетом коэффициентов: 0,00