Приложение N 1. Направление беременных женщин для исследования на инфекции передаваемые половым путем

Приложение N 1

к приказу МЗ РС(Я)

от 17 августа 2012 г. N 01-8/4-1412

                         Направление

беременных женщин для исследования на инфекции передаваемые половым путем

1. Наименование МО, направившее пациента ________________________________

2. Ф.И.О. пациента _____________________________ Дата рождения __________

3. Место жительства _____________________________________________________

4. Данные полиса ОМС ____________________________________________________

5. СНИЛС ________________________________________________________________

6. ПЦР на хламидии  трахоматис,   микоплазма гениталиум, цитомегаловирус,

вирус простого герпеса 1.2. типа (нужное подчеркнуть).

7. Бак. посев на гонорею, трихомониаз. (нужное подчеркнуть").

ФИО врача _______________________________________________________________

Дата направления ___________________

Печать МО или личная печать врача