Приложение N 4. Перечень документов, предоставляемых для рассмотрения на Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения РС (Я)

от "___" _________ 2012 г. N ___

Перечень
документов, предоставляемых для рассмотрения на Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Для рассмотрения на Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи для решения вопроса о направлении больного в медицинское учреждение для оказания ВМП предоставляются следующие документы:

1. Письменное обращение пациента (его законного представителя) в Министерство здравоохранения РС (Я) о направлении на лечение (оказание ВМП) в федеральное медицинское учреждение или медицинское учреждение Республики Саха (Якутия), участвующее в выполнении государственного задания на оказание ВМП;

2. Выписка из медицинской документации пациента, содержащая сведения о состоянии здоровья с указанием полного диагноза с учетом моделей пациентов (Приказ Минздравсоцразвития России N 317н от 6 апреля 2012 г.) и проведенном обследовании и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП, результаты клинико-диагностических исследований по профилю заболевания пациента, проводимых при подготовке пациента для направления в медицинские учреждения с целью оказания ВМП;

3. Выписка врачебной комиссии республиканской медицинской организации о необходимости направления пациента в медицинское учреждение для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, с обязательной подписью главного внештатного специалиста по профилю заболевания;

4. Заявление пациента (или его законного представителя) о согласии на обработку персональных данных;

5. Копии следующих документов:

а) паспорт гражданина Российской Федерации;

б) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);

в) полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

г) свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);

д) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);

е) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.