Приложение N 3. Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения РС (Я)

от "___" _________ 2012 г. N ___

       Форма протокола решения Комиссии Министерства здравоохранения

          Республики Саха (Якутия) по отбору больных на оказание

     высокотехнологичной медицинской помощи в рамках Государственного

  задания за счет ассигнований федерального и республиканского бюджетов

                          Протокол N ______

 решения комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия)

  по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

                                                       Дата _____________

Комиссия  создана   на  основании  приказа  Министерства  здравоохранения

Республики Саха (Якутия) от _____________________________________________

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рассмотрела документы

ФИО больного: ___________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

Заключение Комиссии  (показано/не показано направление  на лечение по ВМП

(подчеркнуть),  код диагноза  по МКБ-10,  код профиля ВМП,  код вида ВМП,

наименование    медицинского   учреждения,    (наименование   медицинской

организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП)

Рекомендации Комиссии по дальнейшему наблюдению  и (или) лечению больного

(заполняется  в случае отсутствия  у больного  показаний  для направления

в медицинское учреждение для оказания ВМП) ______________________________

     Председатель комиссии

     Секретарь комиссии