Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе общественных организаций для предоставления субсидий из бюджета городского округа "город Якутск" на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций

Приложение N 1
к Порядку конкурного отбора

                             Заявление

        на участие в конкурсном отборе общественных организаций

        для предоставления субсидий из бюджета городского округа

         "город Якутск" на поддержку социально ориентированных

                     некоммерческих организаций

(наименование общественной организации)
1. Руководитель общественной организации
Наименование должности
Фамилия, имя, отчество
Почтовый адрес
Телефон рабочий, мобильный
10. Наименование общественной организации
Устав
Свидетельство о государственной регистрации (для зарегистрированных СО НКО)
Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц
Юридический адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
11. Программа (проект) общественной организации
Наименование программы (проекта)
Приоритетное социальное направление
Цели и задачи
Общий объем финансирования на реализацию программы (проекта), из них:
За счет субсидий общественным организациям
За счет внебюджетных источников
Общий охват населения по программе
Затраты на оплату труда
Количество реализованных социальных проектов
Число членов СО НКО
12. Значения показателей результативности предоставления субсидии, которые планируется достичь в текущем финансовом году (по выбору ОО, в зависимости от приоритетного направления).
Наименование индикатора (показателя)	Целевое значение индикатора (показателя)

Руководитель общественной

организации                       подпись                 Ф.И.О.

_________________________                            _________________

"_____"________20__г.     МП.